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病程记录
2013.05.20 09：30
***，男，76岁，因“发现贫血、伴间断双下肢浮肿1+年，再发伴牙痛3天”入院。
一 ：病例特点
1老年男性，起病急，病程长。既往有“高血压”病史，自行口服药物治疗，停药约1年。无酗酒等不良嗜好。
2主要表现：患者于去年正月出现右上腹痛痛，在院外住院检查发现贫血（具体不详），经治疗后患者腹痛明显缓解。其后出现双下肢浮肿，为凹陷型水肿。予以口服“中药”治疗后好转，但其后反复发作，间断治疗，治疗效果逐渐变差。入院前2月患者在大邑县人民医院住院治疗1周，予以输血等治疗后，好转出院。期间患者无呕血、黑便，无胸闷、胸痛，无发热、寒战，无腹水等表现。入院前出院后约10+天患者再次出现双下肢浮肿，但未予重视，未予治疗。3天前患者感症状加重伴牙痛，牙痛以3⊥牙龈疼痛，无发热、头痛，无黑便、呕血，无昏迷等，今日为求进一步治疗，故来我院。门诊以“重度贫血”收住入院。近期患者精神、饮食差，小便尚可。
3 PE：T：36.5℃、P：70次/分、R：20次/分 ,BP：145/78mmHg。发育正常，营养差，贫血貌，急性病容，步入病房，神志清楚，精神差，自动**，呼吸平稳，体检合作。皮肤弹性差，全身皮肤粘膜未见黄染，浅表淋巴无肿大。头颅无异常。结膜苍白，眼睑无浮肿，眼眶无凹陷。两侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口腔无特殊气味，双侧扁桃体无肿大，咽部不充血，无脓性分泌物，伸舌居中。胸廓对称，两侧呼吸运动对称，节律规则，两侧语颤对称，无胸膜摩擦感及皮下气肿，双肺叩呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿鸣。心律70次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹稍彭隆，软,未见肠型及蠕动波，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝肋缘下未触及，肝浊音界缩小，莫非氏征阴性，右下腹麦氏点无压痛，肠鸣音正常。**检查未见明确异常，病理征未引出。四肢末梢关节畸形，甲床苍白，未见杵状指，双下肢中度凹陷型水肿。
4辅查：血常规：血红蛋白39g/L，红细胞2.26×1012/L，白细胞4.4×109/L，中性粒细胞百分比59.0%，淋巴细胞百分比41.0%，PLT：77×109/L。随机血糖：8.7mmol/l。心电图：窦性心律。尿常规、尿液分析：胆红素（+）。肝胆胰脾、泌尿系B超：未见明确异常。
二 ：拟诊讨论
1初步诊断：1、重度贫血2、急性上消化道出血3、高血压病4、牙周炎5、慢性肝炎6、低蛋白血症7、肝ca？
三：诊疗计划：予以住院观察抗炎、抑酸、止血、补液对症治疗，积极完善相关辅助检查，建议其转上级医院进一步治疗，患者拒绝。 患者院外检查： 检查日期2013-3-11——2013-3-17由于图片上传遇到障碍，给予检查结果 1、大便常规、隐血试验2次：颜色黄色，fob：阳性。 2、肿瘤标志物：CEA：21.5 ng/ml。CA199：525.1 u/ml。 3、乙肝标志物：小三阳，HIV/HCV/TP(-)。 4、肠镜：内痔，直肠、乙状结肠、降结肠未见明确异常。 出院后复查肠镜：乙状结肠炎，充分灌肠后复查. 5、肝胆胰脾、泌尿系彩超：未见明确异常。 6、肝肾功、电解质：低蛋白，白球比0.9。余未见明确异常。 7、C反应蛋白：15.4升高。 8、胃镜：慢性浅表性胃炎。 9、尿常规、尿液分析：无明显异常。 10、血常规：血红蛋白：57-65g/l。 11、输注红细胞悬液：4u。 请教患者当前贫血原因？ 治疗？ 进一步检查？ | 
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发表于 2013-5-20 14:25
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