如何解释这种心律失常/

S****n · 发表于 2013-5-13 17:20

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男74岁，反复心悸一个多月，临床诊断心律失常。服抗心律失常药物稍好转，体检发现早搏后出现异位心律，阵速R-R不整齐、频率约102次/分，P波位于QRS之后，呈aVR、aVL、I 导联倒置，下壁导联正向，R-P间期0.09秒。除心律失常外，R-R短是V1有电压低的终末r`，全图无ST-T改变。大家看看位于QRS后的P波是房速的P波？旁道逆传或快径路逆传P波？

绿*子 · 发表于 2013-5-13 19:46

旁道逆传我认为是

只看该作者 · 发表于 2013-5-13 20:11

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c****4 · 发表于 2013-5-13 20:20

回复 1# Shanyangchen

向山羊老师来学习的，{MOD}

z****t · 发表于 2013-5-13 21:20

老师快给我们解释答案吧。-------------------- 此消息发自iPhone版爱爱医

康**客 · 发表于 2013-5-14 10:52

这图很复杂，请老师给出正确答案。

z****t · 发表于 2013-5-14 13:49

老师这图与你那图像不？-------------------- 此消息发自iPhone版爱爱医

z****t · 发表于 2013-5-14 13:51

#图片分享#-------------------- 此消息发自iPhone版爱爱医

n****e · 发表于 2013-5-14 13:56

回复 7# znxyyxit

个人觉得相比起山羊老师的图来，你这个要相对简单一些，呵呵！！

你的图有逆P，RP'大于70ms吧，P'位于RR中点之前！

云**子 · 发表于 2013-5-14 16:42

登录/注册后可看大图

看好长时间.越想复杂越晕..
在下壁导联看,阵速QRS后部的P确实第一感觉就是明显直立形态.
那么如果阵速的逆P考虑是在下壁导联直立P波,I\AVL倒置,那么用左侧高位开口的房室旁道可以解释P波的形态,长P-R可以用慢径或者是房室结前向传导解释,但是除了R-P固定,R-R和P-P以及P-R的不固定,却不支持折反速的成立.
倒过来看房早,在第一图的R-R里的T波上靠近T波后肢有一个房早,房早未下传,房早后长R-R的第一个QRS前附近没有P波,QRS为阵速,每个QRS后有固定的逆P,频率不快且不整齐.
图2中有3个房早，如图,第1和2个成对发生的房早中第一个在T波后,下传,第2个房早也在T波后肢附近,但是其QRS出现的比图1的早搏后代偿的QRS早的多,,所以会首先考虑第2个房早有下传可能,P-R长是由于慢径传导或者干扰+阻滞可能(本身窦P-R有I度AVB).
但是这个相对短的房早代偿QRS后,也跟随一个明显的逆P,其形态和R-P与阵速的一致.
所以结合第一个T波后肢相同位置未下传的房早,长P-R不固定,排除慢径传导,同时窦P-R有I度延长,考虑这个T波后肢的房早一样没有下传,代偿发生的QRS为交界性.
第3个房早P在T波后下传.
综合看来那么在双径旁道都不支持.
那么考虑房速,自律性房速可能.本身窦下传P-R有I度AVB,,而这些P波都在SI段前段,QRS后部,心室的不应期内,T波后肢的房早没有下传,那么这个位置的房P不会是正常房室结下传..那么只能是慢径下传,但是R-P固定,P-R不固定特点也不支持镘径特点.自律房速也不支持.

所以最后我决定用个最简单的来解释阵速QRS性质,考虑为交界性QRS. 这样就可以解释R-P固定和P-R短特点,P-P和R-R不整齐可用自律性解释.
那么逆P形态如果考虑为在下壁导联直立却不符合交界逆P特点,所以如图,结合窦P下传QRS在II导联没有明显宽钝的负向S波特点,我认为那个负向波其实是逆P倒置部分,后面的貌似直立形态其实倒置P的升肢与ST段形成的.
这么考虑太简单,老师发的图一般不会这么容易解释,嘿嘿,抛砖引玉,,期待老师们的精彩分析.
试先诊断
窦性心律
双源房早(偶见成对,部分未下传)
加速{BANNED}界性逸搏\加速{BANNED}界性逸搏心律
室上脊图形

S****n · 发表于 2013-5-14 17:53

回复 7# znxyyxit

不像，你的图R-R整齐，频率较快，R-P与P-R均一致。

s**珑 · 发表于 2013-5-14 19:52

学习了，没见过，期待老师的解答！

n****e · 发表于 2013-5-14 20:57

山羊老师提出其QRS波后的P波到底是房速的P波？旁道逆传或快径路逆传P波？难道答案已在其中？？呵呵

那么就从这三个来用自己的语言来试着分析一下吧！呵呵

一：房速的P波，一般出现房性P波的话，那么顺传心室时要通过房室结，那么其房性P波都是在QRS波前面，其P'R理应大于120ms，从图中来看这个应该可以排除！
二：旁道逆传，旁路一般我们常常指的是房室旁路，图中可见P波位于QRS之后，呈aVR、aVL、I 导联倒置，下壁导联正向，R-P间期0.09秒（山羊老师提供），从这个来看，那么这个旁路应该是从心室到左上部心房才能形成这种P波。而心室的激动就只能来自交界区或者心室，但是从QRS波形态来看，交界区可能性最大。那么出现图一的RR不等也可以用交界区自律性不稳定来解释！
三：快径路逆传P波，首先患者要存在房室结双径路。而且激动要先经慢径路下传心室，后经快径路逆传心房，快径路由于传导快，就像AVNRT慢快型一样，那么RP'应该小于70ms，但是从图中来看，这种的可能性很小，当然也不能排除快径路逆传速度变慢引起，但是这样的激动点也要来自交界区才行的，不能来自心室，不能来自心房（因为频率慢，而且不等）！那么他的激动也是交界区的自律性增高引起的。而且应该来自慢径路那边的，如果是在快慢径上部的话，那么一般会沿快径路下传，快径路前传受阻当然也有可能。

上面后面两种都有可能出现已上的波形，但是结合山羊老师所给的图像来看也许我倾向于第二种旁道逆传。山羊老师图二中第一个与第四个的PR间期大约200ms的样子，而后面真正窦性下传的PR间期大约240ms。这个应该不能为双径路的条件，因为短PR的那个QRS波有可能为P与QRS波无关呢！所以双径路可能性小！

最后还是希望山羊老师来为我们揭开谜团！谢谢！

秋* · 发表于 2013-5-14 22:45

本帖最后由秋土于 2013-5-14 22:47 编辑

图中RP-等，P-R不等，如果是房速，虽说房速是长RP-，但如果经慢径路下传，应该也可以短RP-，只是房速经慢径路下传P-R应该相等，而此图不等，因此不是房速。如果P-波是经房室结逆传形成的，应该是逆P，而此图不是逆P，因此不是经房室结逆传形成。唯有经旁道逆传可解释。QRS是窄的，只能考虑是交界性心动过速了。

云**子 · 发表于 2013-5-15 16:22

本帖最后由云的影子于 2013-5-15 16:25 编辑

图中RP-等，P-R不等，如果是房速，虽说房速是长RP-，但如果经慢径路下传，应该也可以短RP-，只是房速经慢径路下传P-R应该相等，而此图不等，因此不是房速。如果P-波是经房室结逆传形成的，应该是逆P，而此图不是逆P，因此不是经房室结逆传形成。唯有经旁道逆传可解释。QRS是窄的，只能考虑是交界性心动过速了。
秋土发表于 2013-5-14 22:45

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如果考虑阵速QRS是交界性起源,而逆P是在下壁导联直立形态,用左侧高位旁道解释逆P形态,,交界激动要下行激动心室后再经房室旁道开口再上行激动心房,那么这时候还有一条通道,就是房室结,交界激动下行激动心室同时也可以上行激动心房,在距离上也比较近,为什么这个P是旁道逆传成功而交界逆传就不成功?
再说交界QRS每次都是经旁道激动心房成功,却又没有形成折反性心动过速,为什么呢?咋解释好?

秋* · 发表于 2013-5-15 16:45

猜想冲动起源交界区下位靠近希斯束，或就是在希斯束，这时可能沿交界区逆传受阻。也可能逆传了，但远远慢于旁道逆传，沿交界区逆传的冲动在抵达心房时，心房已激动完，赶上不应期，而当心房激动传导交界区时，交界区赶上不应期了，因此并未形成折返性心动过速。
呵呵，图很复杂，我说不好。看看老师们怎么解释。

S****n · 发表于 2013-5-15 17:28

猜想冲动起源交界区下位靠近希斯束，或就是在希斯束，这时可能沿交界区逆传受阻。也可能逆传了，但远远慢于旁道逆传，沿交界区逆传的冲动在抵达心房时，心房已激动完，赶上不应期，而当心房激动传导交界区时，交界区赶上不应期了，因此并未形成折返性心动过速。
呵呵，图很复杂，我说不好。看看老师们怎么解释。
秋土发表于 2013-5-15 16:45

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秋土的想法不错！这幅图关键的是阵速的QRS是室上性的，P波落在QRS之后，R-P`间期恒定约0.09秒，又不符合从正常交界区逆传的逆行P波特征（下壁导联P波倒置，aVR导联P波正向），这点可以否认逆行P是交界区逆传（快径路逆传）；其次，是否房速下传？房速难解释的是R-R不整齐，R-P恒定，P-R长短不一，或者房速与交界速伴干扰房室脱节，不同源的激动这样匹配无法解释，所以考虑交界激动遇到逆传阻滞，从旁道逆传合情合理。为何不形成折返？我以为秋土的解释是对的。这是我从事心电图工作20多年从未遇到过的罕见心电图，也许大家也未见过这样的心电图，值得大家认真思考后发表自己的看法，以求解释清楚这幅特殊心电图的传导关系。

云**子 · 发表于 2013-5-15 19:44

交界性心律上行传导阻滞旁道1:1逆传,需要太多巧合了.确实称的上罕见.如果有能做电生理就好了,至少可以确定一下旁道是不是真的存在.

n****e · 发表于 2013-5-15 20:57

交界性心律上行传导阻滞旁道1:1逆传，而且逆传的旁路一个开口位于左上部心房，理由是P波位于QRS之后，呈aVR、aVL、I 导联倒置，下壁导联正向，R-P间期0.09秒这样的P波起始部必须要在左上部心房才能形成这样的房性P波，如果没有旁路的一个开口位于此处的话，那么也不会形成这样的房性P波。而且一端要位于希氏束上，的确如果要确定的话，只有其他检查看看了。因为这样的条件必须都满足！太多的巧合才能形成！

m****0 · 发表于 2013-6-2 15:36

无知让我想的很简单，老师们的深入分析让我好些凌乱~~看不懂，真悲哀！

z****t · 发表于 2013-6-2 16:00

水真深阿！-------------------- 此消息发自iPhone版爱爱医

媛**语 · 发表于 2013-6-3 14:02

感觉像交界性心动过速，房早，老师们得讲解好深奥，看不懂呀！遇到这样的图只能靠蒙了。。。

a***1 该用户已被删除*	3# 板凳发表于 2013-5-13 20:11 \| 只看该作者提示: 作者被禁止或删除内容自动屏蔽
a***1 该用户已被删除*
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[心电图分析] 如何解释这种心律失常/

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