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病程记录
2013.05.06 11：50
***，男，58岁，因“反复黑便3+月，再发加重3天”入院。
一 ：病例特点
1中年男性，起病急，病程长。既往有“类风湿性关节炎”病史20年，自行口服“抗风湿”药物治疗，具体不详，口服药物后关节疼痛有所缓解。
2主要表现：患者于3月前开始出现黑便，大便为柏油样，无腹痛、呕血，无头昏、乏力等，故未予重视，未予正规治疗，患者黑便反复发作，每次2到4天不等。入院前2周患者上诉症状再发在****卫生院住院诊断为“消化性溃疡出血”，经治疗（具体不详）好转出院。出院3天后患者感症状再次发作，无呕血、昏迷，无发热、剧烈腹痛等，但感饥饿及进食后上腹部胀痛不适，疼痛能忍受，故未予重视，自行口服药物治疗无效，今日为求进一步治疗，故来我院。门诊以“急性上消化道出血”收住入院。近期患者精神、饮食差，小便尚可。
3 PE：T：36.5℃、P：80次/分、R：20次/分 ,BP：95/60mmHg。发育正常，营养差，贫血貌，急性病容，扶入病房，神志清楚，精神差，自动**，呼吸平稳，体检合作。皮肤弹性差，全身皮肤粘膜未见黄染，浅表淋巴无肿大。头颅无异常。结膜苍白，眼睑无浮肿，眼眶无凹陷。两侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口腔无特殊气味，双侧扁桃体无肿大，咽部不充血，无脓性分泌物，伸舌居中。胸廓对称，两侧呼吸运动对称，节律规则，两侧语颤对称，无胸膜摩擦感及皮下气肿，双肺叩呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿鸣。心律80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹稍彭隆，软,未见肠型及蠕动波，上腹深压痛，无反跳痛及肌紧张，莫非氏征阴性，右下腹麦氏点无压痛，肠鸣音亢进。**检查未见明确异常，病理征未引出。四肢末梢关节畸形，甲床苍白，未见杵状指。
4辅查：血常规：血红蛋白54g/L，红细胞2.12×1012/L，白细胞7.4×109/L，中性粒细胞百分比72.9%，淋巴细胞百分比27.1%，PLT：108×109/L。随机血糖：6.9mmol/l。心电图：窦性心律。尿常规、尿液分析：白细胞（+-），尿胆原（+-）胆红素（++）。肝胆胰脾、泌尿系B超：未见明确异常。
二 ：拟诊讨论
1初步诊断：1：急性上消化道出血2：重度贫血3：消化性溃疡4：类风湿性关节炎
三：诊疗计划：予以住院观察吸氧、心电监护监、美洛西林、奥硝唑抗炎、抑酸、止血、抗休克、补液对症治疗。
嘱患者转县医院输血及进一步检查治疗患者拒绝，嘱患者留陪伴，患者家属诉家里忙拒绝，但要求输液，拒绝离院。经反复劝说、解释相关必要性，患者仍拒绝，最后予以签署“拒绝治疗、转院”同意书后，予以住院观察。如果大家遇到这样情况怎么处理？ | 
发表于 2013-5-8 15:04
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发表于 2013-5-8 19:01
