关于支气管哮喘的一些临床经验总结

公**秋

支气管哮喘和ＣＯＰＤ（慢阻肺）作为呼吸内科最常见的两种疾病，其重要性不言自明，在全科医生来讲，也是非常非常重要的。为此，本人搜集爱爱医网站内相关哮喘的话题汇集成此贴，并针对每一个帖子发表一些自己的浅薄意见，希望能抛砖引玉，跟各位爱友们互相学习。　　　　本帖主要讲支气管哮喘。将来有时间在继续奉上关于ＣＯＰＤ的汇总。希望大家踊跃发表自己的经验！！！言之有理者，绝不吝惜自己的花朵！！

1 https://bbs.iiyi.com/thread-2320719-1.html#pid12417586    儿童哮喘慎用沙美特罗？？
           这个帖子比较久远了，原作者认为儿童慎用沙美特罗。但现在的观点并不认同这个说法，无论是成人，还是儿童，支气管哮喘的首选治疗都是ICS+LABA。ICS的效果已经是全世界公认，而LABA的作用则有点争议，主流是认为ICS+LABA是非常有利的，并不会导致β受体敏感度下降，也不会出现什么恶劣的副作用。而也有一些人认为LABA，尤其是沙美特罗并不会改善儿童哮喘的症状等。如链接所讲。但我们国内的主流意见还是认为儿童支气管哮喘，联合运用ICS+LABA是有利的。只不过价格较为昂贵，不是一般家庭轻易支付得了。再者，有些年龄比较小的儿童，可能不大会用这些吸入型的工具。
           很多儿童哮喘控制不佳，那往往是因为没有得到正确的治疗。平时发病了就住院，好了伤疤忘了痛。一定要惊醒病人及家属，同医生自己，不管成人还是儿童，ICS+LABA都是控制哮喘的最佳策略，假如经济不支持，那么可以单用ICS，国内市场上卖的丙酸倍氯米松大约就40块/瓶， 布**气雾剂也就90块/瓶。舒利迭（ICS+LABA）（儿童用的，50ug）180元/瓶-------这个价格稍贵了，但是一个月也就一瓶，长久计算，还是可行的。否则一下子发病住院一次，这样算回来的住院费远远比买一瓶舒利迭的费用要高。当然，没有人可以保证用了舒利迭之后就不会急性发病需要急诊甚至住院。

公**秋

2    https://bbs.iiyi.com/thread-1041659-1.html#pid1322264　　　**为哮喘治疗的首选药物？　　　　　　　回答这个问题，首先要分两步：
　　　　　　　第一：文字游戏题目。万托林（β２受体激动剂）才是哮喘急性发作的首选药物，因为它是救命药。而糖皮质激素激素是控制哮喘的最有效的药物，尤其是吸入性激素（二丙酸倍氯米松、布**、氟替卡松）。全身性糖皮质激素（**、**龙、甲泼尼龙、**等）则是哮喘中重度急性发作时运用，非常重要。
　　　　　　　第二：那么控制中重度急性发作哮喘应该用那种激素呢？基层医院大多用**，因为廉价，而且抗炎活性是众多全身性激素当中最大的，而且没有水钠潴留作用，但其副作用也是最大的，其半衰期最长，对肾上腺皮质功能的抑制最强！对自身产生激素的干扰最大，长期运用麻烦最大，满月脸、水牛背最明显。
　　　　　　　　　　相对而言，甲泼尼龙或者**龙更为合适。他们半衰期较短，而且抗炎活性也较强（一般能应付哮喘的急性发作，够用了），只不过价格稍贵，大医院常用。长期副作用比较小。所以，临床医生应该根据具体情况采取合理的措施。假如是老病号，就苦口婆心点，不能常用**！
3   https://bbs.iiyi.com/thread-2307011-1.html    最近哮喘治疗效果不好！
                     该例子治疗哮喘（假如患者是哮喘的话）常用药是**+硫酸镁，外加抗生素或抗病毒（考虑到哮喘急性发作的诱因可能是感染）。以前这个方案可以，现在不行了。
                     1，上面说过了，哮喘病人如果要静脉用激素的话，首选甲泼尼龙，口服可用**或**龙。一般不推荐**，理由上面讲了。
                     2，很好奇，本例并没有使用常规的支气管扩张剂，比如β2受体激动剂、茶碱类、阿托品类等。基层医院也是非常常规使用沙丁胺醇、特布他林、喘定、缓释茶碱片等，但是此病例却不见其踪影，可见临床上治疗哮喘还是有一些误区，很多地方治疗哮喘的手段都是口头教导，代代相传，并没有自己去认真系统的学习。这对于病人来讲不是好事。
                     3，关于硫酸镁的使用。硫酸镁这个药确实用平喘效果，不过要静脉使用方可。假如是口服的话就变成导泻剂了，未必有平喘效果。但是这个硫酸镁在国际指南或国内指南里面都属于二三线的平喘药物，并不会首选。从价格来讲，25%MgSO4也是几块钱，确实比用沙丁胺醇稍便宜，但茶碱的价格也不贵，所以这不是经济的问题，而是习惯的问题，首选硫酸镁来平喘是一个不好的习惯吧，因为它的疗效并不稳定，而且要注意Mg的血浓度。
                     4，对一些难治性哮喘，我们主任常在常规使用甲泼尼龙+经典支气管扩张剂 之后，假如仍无法控制症状，可以稍微加大甲泼尼龙剂量，若仍无效，就选用25%MgSO4 15ml加入5%GS缓慢静滴，5天左右。这个方案可以减少甲泼尼龙的剂量，减少胃出血的发生率，但要密切关注患者的血Mg水平，复查肝肾功能。一些病人可以从中获益，并非每一个病人都能好转，但我们总有其他办法控制下来。

修**风

又见公孙少秋爱友，这次成了我们的版主了，真的很开心，期待您的精彩讲述。支气管哮喘尤其是小儿，的确处理起来非常麻烦。期待能在这个帖子里学到一些知识。

c****4

支气管哮喘发作期的并发症有：(1)粘液栓阻塞与肺不张(2)气胸和纵隔气肿 (3)呼吸道感染  (4)呼吸衰竭 (5)肺水肿

公**秋

回复  公孙少秋


   支气管临床上激素素和茶碱类用得较多！
andy1087911 发表于 2013-5-5 20:48

                               
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           支气管扩张药，第一线首选β2受体激动剂（短效有万托林），长效有沙美特罗或福莫特罗。基层医院可能用茶碱比较多吧，但门诊病人口服剂型多用缓释型茶碱（茶碱缓释片），大概也是几毛钱一粒，算是物美价廉，口服也较安全。但急性发作的时候，还是选用万托林为好，平均3min可以压下来，茶碱类没这个能耐。

公**秋

又见公孙少秋爱友，这次成了我们的版主了，真的很开心，期待您的精彩讲述。支气管哮喘尤其是小儿，的确处理起来非常麻烦。期待能在这个帖子里学到一些知识。
修竹临风 发表于 2013-5-5 21:32

                               
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                  我只是初出茅庐的小子，修竹斑竹实在客气了，哈哈。我会尽自己能力搜集相关帖子，总结出来，供大家参考。

z****5

支气管哮喘临床上激素素和茶碱类用得较多！

公**秋

4  https://bbs.iiyi.com/thread-1671117-1.html#pid6851643   谈危重型哮喘的治疗
关于重症哮喘的治疗很多，不能一语而尽，且本人不是专家学者，欢迎大家一起学习。重症哮喘的治疗包括两大部分。
1，药物治疗：
          1》雾化吸入沙丁胺醇最可靠，气雾剂不行（因为气道阻力大，难以奏效），静脉注射类似药物也不好，容易出现比较大的副作用，比如心脏副作用，骨骼肌震颤等。
          2》静脉用氨茶碱。这是个好药，但是其治疗窗较窄，容易中毒，心律失常，甚至死亡，见过不少推注氨茶碱中毒最后抢救不及时死亡的病例。必须得监测血药浓度，观察病人。
          3》激素。首选甲泼尼龙静滴。尽早应用。这是最重要的治疗，每一例重症哮喘病人必须得用的治疗。
2，非药物治疗：
          机械通气。非常重要。

           附链接，该楼主认为补液非常重要，确实，重症哮喘病人往往都处于脱水状态。这时候更加要动态观察血气。补液很重要，调整酸碱平衡也很重要。但我不认同他的一个观点：就是先补足液体，再用支气管扩张剂。我个人觉得这是一种很冒失的方法，可能该楼主未曾失手过。但我不该如此冒险。吸氧，雾化吸入沙丁胺醇就是最好的支气管扩张剂，何不尽早使用呢？这些都可以同时进行。

公**秋

5   https://bbs.iiyi.com/thread-1289696-1.html#pid2925119   偏方只好了亲戚的哮喘

      对于这个病例，我发表一下自己的几个看法。
     1，是否一定是哮喘？
     2，患者是否已经被治愈？
     3，我不懂中医，不敢说中医治不好哮喘，但西医确实无法治愈哮喘。
目前西医的看法，支气管哮喘是无法治愈的，只能长期控制气道炎症，控制症状，延缓甚至可以阻止出现肺心病等严重并发症的进程。保护肺功能。所以哮喘患者必须要为长期治疗做准备，每年花在医药费上的人民币大约有几千块甚至几万块。控制得好的话，2、3千就可。控制的不好反复住院的话就难说了。
         以我看来，中医讲究辨证，并不是一个方子对所有病人都有效。他的哮喘可能和她的哮喘不同，所以不能照搬。至于偏方属不属于中医范畴我就不懂了，我只知道这几个药算是中药吧，我不大懂。中医真的至于哮喘了吗？如果这种消息传出去，那么一定有大把大把的哮喘病人将会放弃西医的治疗方法，而去寻找所谓的偏方，所谓的彻底治愈的方法，那么这方子跟帖在电线杆上的神医有什么不同呢？
          我并不是瞧不起中医，咱们的祖国医学一定是非常有用的，只不过我不懂而已。但我更愿意为穷苦的老百姓病人着想，不应该崇尚偏方。因为有些偏方是加上糖皮质激素的。这算哪门子神药啊。
          希望懂中医的朋友，说说自己对哮喘的理解和看法，是否真的有办法治愈？还是只是暂时控制症状而已，后果堪忧。

公**秋

6  https://bbs.iiyi.com/thread-1663246-1.html#pid6765737   难治性小儿哮喘

        对于小儿哮喘，希望大家踊跃发言，一起学习。我将抛砖引玉。

y****9

学习学习。。。。

我***科

版主的专业，佩服佩服！！！

公**秋

回复 14# 我爱骨伤科


   欢迎你一起参与讨论。

侯****0

学习学习。。。。
长知识呀

显**水

回复 12# 公孙少秋


    目前临床上控制哮喘，比较棘手，有以下几个问题不明白，请赐教了，呵呵：
1.遇到一个病人，症状是持续胸闷，间断性憋气3个月，做过肺功能通气测试正常，未做激发试验，没有哮鸣音，没有喘息，持续用嘴呼吸，自述呼气呼不到底，已经给予口服顺尔宁治疗将近一个月，患者憋气有所缓解，不知道接下来是否需要加上吸入布**来控制呢？
2.如果肺功能测试正常，是否意味着程度不是很重，能够不用支气管扩张剂来治疗，主要考虑到舒利迭等对心脏有毒副作用，而且长期使用怕有依赖
3.如果吸入布**，会不会产生依赖和耐药性呢？
4.患者没有家族式，是感染后有以上症状，高度怀疑不典型哮喘，那这样的哮喘如果不加以控制，发展成为典型哮喘的概率大吗？是否一定要用吸入激素来抗炎？

谢谢大侠的回复！

公**秋

回复  公孙少秋


    目前临床上控制哮喘，比较棘手，有以下几个问题不明白，请赐教了，呵呵：
1.遇到一个病人，症状是持续胸闷，间断性憋气3个月，做过肺功能通气测试正常，未做激发试验，没有哮鸣音，没有喘息，持续用嘴呼吸，自述呼气呼不到底，已经给予口服顺尔宁治疗将近一个月，患者憋气有所缓解，不知道接下来是否需要加上吸入布**来控制呢？
2.如果肺功能测试正常，是否意味着程度不是很重，能够不用支气管扩张剂来治疗，主要考虑到舒利迭等对心脏有毒副作用，而且长期使用怕有依赖
3.如果吸入布**，会不会产生依赖和耐药性呢？
4.患者没有家族式，是感染后有以上症状，高度怀疑不典型哮喘，那这样的哮喘如果不加以控制，发展成为典型哮喘的概率大吗？是否一定要用吸入激素来抗炎？

谢谢大侠的回复！
显山漏水 发表于 2013-5-23 08:38

                               
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不是大侠，一起学习。１，间断性憋气３个月，肺通气正常不能排除支气管哮喘，因为支气管哮喘是气流可逆性疾病，早期完全可以正常，但气道有高反应性，可以做支气管舒张试验确认，必要时可以做激发试验。目前治疗可以考虑用静脉激素联合雾化吸入沙丁胺醇，喘定等可上，注意补足水分。舒张试验如果证实是哮喘，可以用吸入布**控制。
２，肺通气功能检测正常，舒利迭目前来说是较为安全的一种药，哮喘患者可以长期吸入控制，激素不是***，不会有依赖，所有药物都有毒副作用。
３，单独吸入布**，目前的研究并没有证明有耐药性，一般轻度哮喘患者往往最后可以完全停用ＩＣＳ，中度可以在最低有效剂量控制下维持数年后可以考虑在其他抗炎药物配合下完全停用ＩＣＳ，重症，则往往终身维持。治疗支气管哮喘，如果不相信ＩＣＳ的效果，就会回到数十年前治疗的水平。
４，哮喘的家族史，有时候并不明显，也并不是所有哮喘患者都有家族史，也有可能隔代遗传，哮喘不是遗传病，遗传的是一种过敏体质。如果是哮喘，目前认为，最好是ＩＣＳ的治疗。严重者，还要联合ＬＡＢＡ。

显**水

回复 18# 公孙少秋


    谢谢公孙少秋的悉心回复！如果顺尔宁控制不了病情，后期会建议患者吸入布**来控制。另外一定要静脉滴注激素吗？目前尚未出现哮鸣音，也暂未喘息。如果肺功能测试正常，是否可以定义为轻度哮喘呢？

PS：我在一些资料中查到过貌似超敏C蛋白和哮喘有相关性，不知道公孙少秋听过没有的。

y****n

特全面呢，让思考的范围更多了一些。受用。

公**秋

回复  公孙少秋


    谢谢公孙少秋的悉心回复！如果顺尔宁控制不了病情，后期会建议患者吸入布**来控制。另外一定要静脉滴注激素吗？目前尚未出现哮鸣音，也暂未喘息。如果肺功能测试正常，是否可以定义为轻度哮喘呢？

PS：我在一些资料中查到过貌似超敏C蛋白和哮喘有相关性，不知道公孙少秋听过没有的。
显山漏水 发表于 2013-5-23 13:05

                               
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   控制哮喘，首选ＩＣＳ，并不是说顺尔宁等控制不了再选用ＩＣＳ，再说，顺尔宁的价格可能比你ＩＣＳ还要贵，效果一般认为是ＩＣＳ好，当然有个体差异，有人对抗白三烯药物效果较好。急性发作的哮喘，可以考虑静脉激素，平时吸入激素。患者肺功能在继续发作期有受损，但在缓解期可以正常。目前研究哮喘的生物分子学、免疫学较多，我对这个超敏Ｃ蛋白与哮喘的相关性不是非常了解。

一***小

       受益匪浅了！！！另外，我想说说，我妈的病情（今年66岁），年轻的时候，气管不好，上楼，上到4楼的时候就要歇歇，但是由于那时才30多岁，几乎不影响日常生活和工作的。40岁的时候，在市中医院做的夏季三伏天，外敷中药，连续三年。效果明显，一直很好的。      
       55岁的时候突然感冒后，引起心前区不适，胸闷憋气，做心电图，示陈旧性下壁心梗。我很纳闷了，从来没疼过，怎么心梗了，还陈旧性的?但是自此以后，身体直线下降，只要是感冒了，那必定会引起胸闷憋气，有时都不能平卧。于是，我就认为是心衰的表现，毕竟有陈旧性心梗吗。输液（抗生素，银杏叶，丹参等）就会好转的。
      
      今年过年加重了，打了15天的抗生素不管用，还是憋气，气喘。我们都以为是心脏病又犯了，住院了，第一次住院。住的心内科，当时做心电图，还是老样子，就是有点肺型P波，陈旧性心梗，心机缺血表现并不明显。化验，也没有心衰的表现。于是请呼吸科会诊，怀疑哮喘，但是会诊，比较简单，没有确诊，毕竟就看了一次，住的不是呼吸科，唉！当时开了顺尔宁。好转出院了，按照肺气肿，肺心病，口服药物（硝酸之类，阿司匹林，保心丸，顺尔宁就吃了一盒。
      
       半月前，我妈吃了一片芋头片，过敏了，立即呼吸困难，面颈部，上肢通红。120急救到了医院，诊断过敏性哮喘，当时喝水都咽不下去，估计后头水肿了。输液一天后没事了。我就认定了，我妈是过敏体质，平时的胸闷憋气，就是哮喘发作！！！而不是心衰了！！！今天，又有点憋气了，做饭都憋气，影响到日常生活了，但是没感冒。我感觉是不是要长期吸入B2受体激动剂了，或者是激素类的。但是，我不是干呼吸的，隔行如隔山，我想问问版主，这种情况，我该怎么使用气雾剂呢？用什么呢，使用次数。。。。。。不明白的太多了，就当你今天接诊了这位病人吧，给个治疗方案吧，谢谢了！