腰硬联合麻醉在子宫全切术中的应用

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【摘要】目的与方法：随机选择50例ASAⅠ—Ⅱ级子宫肌瘤病人，均分为两组，Ⅰ组25例单纯硬膜外麻醉组，Ⅱ组腰硬联合麻醉组。术中监测BP、HR、SPO2、ECG和手术牵拉反应。结果：两组病人术中血流动学较平稳，两组病人BP均较麻醉前降低，但腰硬联合组下降幅度明显，HR、SPO2、ECG没有明显改变，Ⅰ组部分病人手术牵拉时诉疼痛，伴恶心、呕吐、鼓肠、腹肌紧张等内脏牵拉反应；Ⅱ组病人骶神经阻滞完善，术中未见恶心、呕吐反应，是一种值得探讨的麻醉方法。
【关键词】腰硬联合麻醉 阻滞平面 骶神经阻滞 监测
目前腰硬联合阻滞麻醉在临床麻醉中应用比较广泛、本研究比较腰硬联合麻醉和单纯硬膜外麻醉对循环系统的影响。
1、资料和方法
1．1 一般资料随机选50例，年龄32—58岁，体重45—80kg,身高148—160cm,ASAⅠ—Ⅱ级子宫肌瘤择期手术患者，其中高血压14例，贫血4例、偶发早搏6例、轻型糖尿病2例、其他24例。
1．2 麻醉方法 术前常规用苯**钠0.1，阿托品0.5mg肌注，分两组①Ⅰ组25例（单纯硬膜外阻滞）经L2—L3椎间隙穿刺硬膜外腔，头向置管3—4cm，注入试验量1.5%利卡多因5ml，观察5—12分钟无腰麻征象后注入1.5%利卡多因13—15ml，按手术需要及病人情况每隔60—90mim追加0.5%布比卡因7—9ml，术中根据病人牵拉反应的程度辅以不同的麻醉性镇痛药。②Ⅱ组25例（腰硬联合麻醉）经L2—L3椎间隙穿刺硬膜外腔，当确定穿刺针进入硬膜外间隙后用25G腰穿针（腰穿针25G.BD公司生产）自硬膜外穿刺针针孔进入蛛网膜下腔，确定脑脊液流出后以缓慢速度（约5秒钟1ml）注入局麻药（0.75%布比卡因2ml+10%葡萄糖1ml共3ml）根据病人情况注入2.5—3ml迅速拔出腰穿针，然后头向置硬膜外导管3—4ml,固定好导管，让病人平卧调节麻醉所需的平面（5—10分钟之内调节），控制阻滞平面在T5-6以下，但一定要注意在穿刺之前要先扩容（用林格氏液500ml）,防止腰麻后外周血管扩张导致血压急剧下降，因脊麻对循环影响比硬膜外阻滞要大，并同时准备好**及其他急救准备。手术开始后根据麻醉平面消退情况，约1.5-2h硬膜外腔注入试验量1.5%利卡多因4-5ml，观察5—12分钟BP、HR及阻滞平面的变化，根据病人情况酌情下次用药1.5%利卡多因8-13ml按手术需要及病人情况间隔60-90min后还可追加0.5%布比卡因5-8ml。全程持续观察BP、HR、SPO2以及病人主诉和反应，见附表：
表：两组病例HR BP的变化（X+S）
  组别 麻醉前   麻醉后 15min 手术牵拉时
收缩压 mmH Ⅰ 120±8.25   118±7.5   110±7.2
  Ⅱ 116±11.1   93.7±15**△△   94±12.4
舒张压 mmHg Ⅰ 74±5.6   73±7.5   72±7.2
  Ⅱ 60±5.7   57±10.5*△   56±10.2
心律次/分   Ⅰ 80.5±8.6   87.2±9.8   60±9.4
  Ⅱ 86±8.3   85.2±10.9   84.2±8.2
与用药前比较，*P<0.05 **P<0.01与Ⅰ组比较△P<0.05
△△P<0.01
2．统计分析
所有数据以均数±标准差（X±S）表示，组间采用两样本t检验，组内采用配对t检验。P<0.05有显著差异，P<0.01有非常显著差异。
3. 结 果
两组病人的血压均有所降低，Ⅰ组病人牵拉时心律减慢较明显，与术前及Ⅱ组病人相比有明显差异（P<0.05）Ⅱ组病人血压下降明显（P<0.01）其中8例病人需用**升压处理。Ⅰ组有16例出现牵拉反应，其中6例伴有恶心、呕吐（P<0.01）。结果提示Ⅰ组骶神经阻滞不全的发生率高，病人不适感较多。Ⅱ组骶神经阻滞完善，术中未见牵拉、恶心、呕吐反应。
4.讨 论
4. 1 子宫肌瘤手术特点为盆腔深部和**操作，要求麻醉有充分的镇痛和肌肉松弛，控制麻醉平面要求在T6—S4之间共需阻滞15对以上脊神经，这样才能使腹肌松弛，肠管塌陷，病人对牵拉子宫和**无疼痛、恶心、呕吐、鼓肠等不良反应。从临床实践看，单纯硬膜外阻滞法的完全阻滞平面大多在T8—L4之间，显然无法完全阻滞盆腔神经丛，因此常可出现比较明显或严重的内脏牵拉反应。采用腰硬联合麻醉完全阻止平面可控制在T5-6以下，因此保证骶神经阻滞完善，内脏牵拉反应得到有效减轻，如果麻醉前充分扩容，循环亦较稳定，腰硬联合麻醉法值得用于子宫全切术，特别对穿刺困难和再次硬膜外麻醉的病例更有价值。
4.2 腰硬联合麻醉应用针内针操作简单，易于开展。能减少腰麻并发症的发生，因为采用了较细的25G腰穿针穿刺，大大降低了腰麻后所致的头痛。该麻醉方法肌松效果好，较单纯连续硬膜外麻醉阻滞作用时间提前。腰硬联合麻醉是目前子宫全切手术首先考虑的麻醉方法，值得我们进一步探讨。