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抽搐待查
本帖最后由 tp5036 于 2013-3-1 01:35 编辑
出院记录
入院日期:2013-1-29 出院记录:2013-2-15
性别:男 年龄:1岁6月 入院科室:新生儿-重症病房
入院诊断:抽搐待查-脑炎?颅内出血?癫痫? 出院诊断:病毒性脑炎
入院时病情摘要:患儿因“呕吐、反复抽搐20小时”入院。患儿其家属代诉:患儿于入院前20小时因玩耍时不慎跌倒,后脑勺着地,当时无呕吐,无昏迷、抽搐;于2013-1-28中午12时许无明显诱因患儿突然出现两眼凝视,呼之不应,口吐白沫,紧握双拳,口唇紫绀,呕吐2次,呕吐物为胃内容物,无咖啡样物及血液,非喷射样吐,无发热,无咳嗽、流涕,约数分钟后病情自行缓解,遂急送来我院门诊就诊,门诊医师予头孢曲松钠、氨苄西林、西咪替丁、能量合剂等药静滴,液量400毫升,在门诊输液程中患儿又抽搐1次,性质及症状同上,门诊医师予按压人中后病情缓解;于2013-1-28下午6时20分在输液中又再次出现抽搐一次,性质及症状同上,即急抱送入病房,即予给氧、**针2.5毫克静推,约10分钟后,患儿抽搐止;为排除颅脑疾病,建议转至县人民医院进一步检查治疗,县医院予头颅CT检查未见异常,因病情无好转而转至我院。检查:T37.9℃,P127次/分,R33次/分,Bp88/48mmHg,体重8.5kg,头围47cm,身长82cm。药物镇静睡眠状态,全身皮肤无黄染,皮下无皮疹,无黄染、瘀斑、出血点。浅表淋巴结无肿大,口唇无紫绀,咽充血(+),双扁桃体无肿大;颈无抵抗,三凹征(-),两肺呼吸音清,未闻及罗音,HR127次/分,心律齐,未闻及病理性杂音。腹平、软,肝脾未及肿大,肠鸣音正常存在。四肢肌力正常,肌张力高,膝反射、跟腱反射活跃。病理反射:双侧Babinski sign(+),Oppenheim (-),Gordon dign(-),Hiffmann sign(-),Chacdock sign(-)。脑膜**征:颈强直(-),Kernig sign(-),Brudzinski sign(-)。
住院诊疗经过:血常规: WBC7.05×109/L,N74.6%,L19.1%,HGB101g/L,RBC4.17×1012 /L,PLT308×109/L;电解质:K4.35mmol/L,Na137.0m mol/L,CL100.0mmol/L,iCa1.16 mmol/L,TCa2.39 mmol/L;CRP5.0mg/L,凝血功能:抗凝血酶Ⅲ122.0%,血浆D-二聚体0.80mg/L,血浆凝血酶原时间15.50sec;谷氨酰基转肽酶5U/L,白蛋白45.8g/L,丙氨酸氨基转移酶13U/L,门冬氨酸氨基转肽转移酶34U/L,肌酐21ummol/L,尿素3.73mmol/L,脑脊液生化、常规、呼吸道病原体抗体未见异常。复查血常规: WBC7.22×109 /L,N34.3%,HGB107g/L,RBC4.38×1012 /L,PLT340×109/L;CRP5mg/L;肝肾功能+电解质:谷氨酰基转肽酶13U/L,白蛋白43.9g/L,丙氨酸氨基转移酶12U/L,门冬氨酸氨基转肽转移酶34U/L,肌酐20ummol/L,尿素5.47mmol/L,总胆红素2.4umol/L,间接胆红素0.7 ummol/L;K4.74mmol/L,Na 136.0m mol/L,CL99.0mmol/L;颅脑MR平扫、增强未见明显异常。入院后给予利巴韦林抗病毒、鲁米那镇静、降颅压、护脑及相关对症支持治疗后,患儿今病情好转,请示上级医师后予办理带药出院。
出院时情况:患儿无发热、抽搐,无气促,无发绀及呼吸困难,无呕吐、腹泻。精神、食欲、睡眠可,二便正常。查体:生命征正常,神志清醒,反应可,全身皮肤无黄染,皮下无皮疹,无黄染、瘀斑、出血点。浅表淋巴结无肿大,口唇无紫绀,咽充血(-),双扁桃体无肿大;颈无抵抗,三凹征(-),两肺呼吸音清,未闻及罗音,心律齐,未闻及病理性杂音。腹平、软,肝脾未及肿大,肠鸣音正常存在。神经系统检查:眼球无能无力正常,无震颤有斜视。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。双侧额纹对称,双侧鼻唇沟对称、无变浅。口角无歪斜,构音清晰,哭声无嘶哑,饮水无呛咳。双下肢肌力Ⅳ,肌张力正常,膝反射、跟腱反射活跃。病理反射:双侧Babinski sign(-),Oppenheim (-),Gordon dign(-),Hiffmann sign(-),Chacdock sign(-).脑膜**征:颈强直(-),Kernig sign(-),Brudzinski sign(-)。
出院医嘱:1、加强营养,避免着凉,预防感染;
2、如有不适请随时就诊;
3、出院带药:盐酸氨溴索口服溶液。
2013-2-15 |
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