脑挫裂伤运动性失语一例

神****恼

病史汇报：
       患者，王xx，男，66岁。
       头部外伤后昏迷半小时。
       患者于半小时前在骑自行车回家途中被一辆摩托车撞倒在地，左侧枕部着地，伤后立即昏迷，约半小时后自动清醒，感剧烈头痛、恶心、干呕，无头昏，无抽搐，无大小便失禁。伤后未作处理，急诊***，门诊颅脑CT示：1.双侧额颞叶挫裂伤并tSAH；2.右侧额颞顶部硬膜下血肿。胸片未见明显异常。后以“脑外伤”收住我科。
       PE：T 36.5℃    P 70 bPM     R 23b PM    BP 130/70mmHg。神志清醒，语言流利，回答切题。GCS15分。双侧瞳孔等大等圆，D=3mm，光反射灵敏。颈强4指，胸廓无畸形，挤压无骨擦感，心肺腹及四肢未见明显异常，生理反射存在，病理征（-）。十二对颅神经检查未见明显异常。
       辅检：颅脑CT示：1.双侧额颞叶挫裂伤并tSAH；2.右侧额颞顶部硬膜下血肿。胸片未见明显异常。
       初步诊断：急性颅脑损伤3级：1.双侧额颞顶叶挫裂伤并tSAH;   2.右侧额颞顶部硬膜下血肿；3.左侧枕部头皮挫伤。
       诊疗计划：1.完善相关辅检（三大常规、生化、出凝血时间、输血前5项等）；2.行脱水、降颅压、止血、对症治疗；3.必要时手术治疗。
       患者2月5日入院，入院后一直清醒，主要症状是持续性头痛，考虑是血性脑脊液**脑膜造成的头痛，建议次日行腰穿治疗，患者家属及本人拒绝行腰穿。2月7日复查颅脑CT及胸部CT，颅脑CT发现与2月5日相比没有新鲜出血，脑水肿较前加重。昨天早晨查房（2月8日），患者出现轻度语言障碍，表现为部分运动性失语，仅能回答本人叫什么名字，家住哪儿、这里是哪儿、有几个孩子等等，辨识物品能力下降，100-7计算失误。晚上，小便已经不能正常接入便壶，而是总尿在壶外，今天早晨已不能说出完整的有意义的句子，并有中度的意识障碍。复查颅脑CT较2月7号颅脑CT比未见明显改变，复查胸部CT亦无明显改变。
       目前在用氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg加500ml生理盐水静脉滴注，6滴/分钟，根据烦躁情况调整滴速。加用神经节苷脂100mg/天静滴，盐酸纳洛酮2mg/天静推。限制肢体活动、上胃管防止误吸、上导尿管防止尿床。
        目前诊疗方案有无需要调整的，后续治疗需要加药吗？
        遇到来的时候是清醒的病人，入院几天后却加重了，如何跟家属沟通，防止他们扯皮？
        附图如下：

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l****3

兄弟，颅脑损伤我们常规用用纳洛酮4毫克+生理盐水60毫升泵入 ，每天三次，但是有很多病人烦躁的很厉害，即使你用冬眠加安定也没有用，后来我总结出来一个规律，只要病人在入院的时候烦躁的不厉害，反而用纳洛酮后烦躁厉害，我就把纳洛酮停了，病人就不烦躁了。纳洛酮本身就有兴奋的作用，你可以看看说明书吗。如果烦躁厉害就停一下看看，会有很好的效果，昨天我以病人颅脑手术后，用纳洛酮泵入，病人烦躁的太厉害了，立即停用纳洛酮后，两小时后病人不烦躁了，我连冬眠也没有用，这个病人，有额叶脑挫伤，SHA颞叶有挫伤，入院时你就应该和他家人做医患沟通，跟他讲明有可能会有病情变化，我碰到好多额叶颞叶挫伤的病人有失语的。我们在日常工作中要经常和病人家里人沟通，总之一有空我就去和病人家里沟通，注意保护自己。即使自己没有责任，但是病人天天找你，真的很烦的。

l****3

入院的时候要向家人讲明，颅脑外伤病人，病情千变万化，一天一个样。有可能前边几天还可以，后边几天就加重了。还有你这个病人，我平时都是这样和病人沟通的；如果家里人问你，这个病人怎么越治越重，你就跟他说他的病情发展是在我的意料之中的，脑子里没有新鲜的出血，没有开刀就算万幸了。提前给家里人打预防针。要不然你会很被动的。对不讲理的病人要轮番轰炸，同时要注意自己的讲话方式，千万不要让人抓住你的把柄，以防对自己不利。

神****恼

谢谢楼上的仁兄，我其实就是这么做的。
今天晚上去看了病人，很安静。

神****恼

我们一般是纳洛酮2mg静推，Q8h。氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg加500盐水静滴。

z****9

对于该类患者，出血稳定后我习惯使用依达拉奉30mg  2次/日，不知道大家有什么高见！

神****恼

刚刚值班医生打***话，说病人血氧饱和度一直持续在80%左右，咽喉部有痰，但是不主动咳痰，吸痰比较抗拒，神志看上去是清醒的，但是不能理解他人说话的内容，不能配合检查及治疗。
我让他给面罩吸氧、静脉使用氨溴索、雾化Bid，更换抗生素。
大家还有更好的办法吗？如果插管的话，家属会非常难以接受的。

y****I

看过这个病例，我认为有几点：
1、现在最需要处理的是血氧。（血氧饱和度一直持续在80%左右，咽喉部有痰，但是不主动咳痰，吸痰比较抗拒）这有机械通气指征。最好气管插管、吸痰，必要时切开。加强雾化，氨溴索+爱全乐+万托林雾化Q6H。同时再查肺CT,这时候估计双肺坠积性改变非常明显了。跟家属好好解释，估计气管插管或切开就好接受了。
2、查个头颅MRI，看看侧裂附近有没有病灶（运动性语言中枢、额下回后部，位于大脑左半球额下回靠近外侧裂的部位）。如果找到病灶，那好跟家属解释。
3、至于腰穿最好做做。释放血性脑脊液对脑损伤总是好的。
4、氯丙嗪、异丙嗪现在血氧不好最好不要用。
5、神经节苷脂、依达拉奉、纳洛酮、醒脑静都可以应用，病情稳定后还可以辅以中药活血化瘀、高压氧、针灸，估计对语言恢复有帮助。

神****恼

回复 8# yuanXUNHUI


   谢谢。   昨天开始用了氨溴索静滴、雾化bid，静脉加强抗感染治疗后，这个病人今天好多了，氧饱和度一直在95%左右，还是不说话，刺痛后能简单说几个字，能听明白部分提问并作出正确反应。准备明天给复查个颅脑CT。到时候发片子上来大家再指点。

神****恼

以下是一位前辈同仁的分析，觉得很好，顺手摘来，嘻嘻!那位同仁比较害羞，就不注明出处了。
这个病人我看了资料  诊断脑挫裂伤合并蛛血没问题  来时清醒 后出现意识障碍及失语  自CT未见血量增加  个人体会几个可能原因：1.蛛血挺重的  引起左额颞皮层动脉痉挛导致局部缺血引起神经功能障碍2.存在早期脑梗塞   老年人多少存在脑血管硬化，颅脑外伤后应用脱水剂、止血剂，可促使脑梗塞形成   总之上述俩意见都是脑缺血，我更倾向于第一种脑血管痉挛假设  那么从确诊角度建议CTA检查，可看出来是否存在脑血管痉挛  如果没有条件  可行MRI+DWI了解有无新发梗塞   治疗角度：1.阅片环池清晰、左侧硬膜下似有间隙，感觉脑压不高（当然可以做腰穿验证），如压力不高建议减少脱水药物应用或是保证液体补入量，如有静脉压监测最好，可以判断是否脱水状态，老年人最好不要搞得脱水很重，容易梗塞和肾衰，可应用3%高渗盐水部分代替甘露醇，减少肾衰可能，且可以较长时间维持渗透压；2.存在烦躁情况，应与蛛血**相关，单纯应用镇静剂效果不会太好，建议腰穿置换血性脑脊液，如仍无效果，也不建议一味增加镇静剂，这会引起你后边提到的坠积性肺炎，干脆直接咪唑安定泵入镇静+呼吸机支持；3。烦躁状态停用纳洛酮，可给予醒脑静代替；4.不知是否应用了尼莫地平，缓解血管痉挛，这个必须有，加用依达拉奉清除自由基有好处；5.止血药物建议停用；6.痰的问题，老年人但凡有意识障碍，再镇静，肺部感染并发症几乎百分百，抗生素+肺部体疗是王道，当然氨溴索没问题，可以加普米克令舒雾化（捎带一句，一般脱水状态患者痰液粘稠，不易咳出，与上述观点印证）

w****0

烦躁可以使用**持续泵入，每小时2毫升。和家属交代是只和他们说这是暂时的颅内变化情况，从片子上看可能是颅内血管有问题，可能会有突发的变化。脑水肿可能压迫脑组织引起其他神经症状

神****恼

回复 11# wangjin110


   今天能说话了， 但是复查胸部CT双侧中下肺感染。家属很不理解

k****u

楼主如何判断：运动性失语？！
入院初期，您诊疗计划，出现脱水？何解？！-------------------- 此消息发自iPhone版爱爱医

神****恼

回复 13# keaidebabudou


   挫裂伤灶在额叶，伤后3天出现语速缓、口吃、说话字数减少，但能理解说话内容，所以我判断他是运动性失语。   用甘露醇是125mlQ8h，主要目的是脱水，降低脑挫裂伤后脑水肿引起的颅高压。
   这个病人转走了。转走时已经能说话了。

l**y

进展性脑部病变。。

k****6

这个病例颅脑损伤后出现运动性失语的原因我认为两点可能性较大。第一，颅脑损伤后蛛网膜下腔出血造成脑血管痉挛，致使脑组织供血不足，局部脑组织缺血缺氧而功能障碍；第二，脑损伤脑水肿使然。治疗措施可以应用脱水消肿药物如甘露醇、七叶皂苷钠等，并在颅内压不高的情况下应用尼莫地平解除脑血管痉挛改善脑组织血共，同时注意维持水电解质酸碱平衡、保持呼吸道通畅等。
拙见，望大家指正！

瞬****笑

建议依达拉奉30mg bid +盐酸纳洛酮8mg+鲁米那0.1g q8h  


甘露醇200ml+**5mg  q8h