病例讨论：以腹泻为首发症状的婴儿大叶肺炎（详细见24楼）

别**料 · 发表于 2013-2-8 12:08

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本帖最后由别看资料于 2013-3-25 17:31 编辑

一般资料：男，18月
主诉：腹泻10天，发热1天
现病史：近10天出现腹泻，为稀便，每天6~7次，偶尔伴呕吐，在XX医院诊断：腹泻病，给予抗炎、补液治疗10天，无好转且便为稀水样，但无呕吐。
停药一天出现发热体温在39度左右，用退热药可退。病来无咳嗽、食可，尿可。
既往史：健康
查体：
T：39度。P：110次/分
神清，皮肤弹性可，咽红，扁桃体不大，双肺呼吸音清，无干湿啰音，心音有力，节律整，心律约110次/分，腹胀触诊不满意，肠鸣音10次左右。
辅助检查：
血常规：WBC：3.5X109，中性：75％,HB：74g/L,PLT:175
尿常规：KET：+2
肝功、血糖正常
肾功能正常）
CRP：100MG/L
CK-MB65U/L
MP－AB（-）
离子正常
轮状病毒阴性
入院诊断：
腹泻病
中度贫血
入院经过抗病毒、补液治疗3天，腹泻症状明显好转，但一直持续发热，第4天发现肝大，肋下3CM，超声提示正常
复查血常规：
WBC：23.5X109，中性：75％,HB：64g/L,PLT:175
请讨论可能性疾病
和下步治疗方案

h****4 · 发表于 2013-2-9 06:06

白细胞增高，中性为主考虑，肝脏增大，考虑是否存在败血症，做血培养！然后再征对性抗感染！

t****6 · 发表于 2013-2-10 15:23

败血症的可能性较大

t****i · 发表于 2013-2-10 23:57

把血培养，大小便培养做了，找感染灶和病原菌，另外伤寒待排
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此消息发自android版爱爱医

x****8 · 发表于 2013-2-12 20:56

败血症的可能性较大，但也不能排除心肌炎的可能。
建议行血培养检查，心脏超声、继续复查心肌酶，做骨髓穿刺检查

尘**世 · 发表于 2013-2-15 17:05

依照目前楼主给的资料第一败血症不除外，可多次不同部位血培养找病原菌依据。另可查肥达氏试验除外伤寒。
楼主提供病例讨论，估计也没有那么容易猜出来。所以我的第二诊断D+HUS。但依据楼主复查的PLT无进行下降，这点不符合。可否提供复查的肾功能、凝血功能、网积红细胞检查结果？

n****i · 发表于 2013-2-15 17:19

学习下，，血象这么高，考虑败血症。。期待高手指点。。

y****9 · 发表于 2013-2-15 20:13

10天来，抗炎治疗，看看用了哪些抗生素，得排现抗生素的副作用？

W****3 · 发表于 2013-2-16 10:15

二重感染考虑不

别**真 · 发表于 2013-2-16 15:30

因腹泻，抗炎、补液治疗10天，无好转且便为稀水样。怎么没有见大便常规？是感染吗？用的是什么抗感染药物，是否为广谱抗菌药物？
入院经过抗病毒、补液治疗3天，腹泻症状明显好转，有没有合用抗感染药物？一直持续发热，但复查血常规：WBC：23.5X109，中性：75％,HB：64g/L,PLT:175。
是否可考虑使用广谱抗菌药物后，肠道常见菌被杀死，留下耐药菌和未被抗菌药物覆盖菌而导致的感染？高度怀疑耐甲氧西林金葡菌和肠球菌的感染.

别**料 · 发表于 2013-2-17 11:27

白细胞增高，中性为主考虑，肝脏增大，考虑是否存在败血症，做血培养！然后再征对性抗感染！
hong201314 发表于 2013-2-9 06:06

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血培养回报阴性，分析大家都清楚的！

别**料 · 发表于 2013-2-17 11:31

本帖最后由别看资料于 2013-2-17 11:34 编辑

因腹泻，抗炎、补液治疗10天，无好转且便为稀水样。怎么没有见大便常规？是感染吗？用的是什么抗感染药物，是否为广谱抗菌药物？
入院经过抗病毒、补液治疗3天，腹泻症状明显好转，有没有合用抗感染药物？一直持续发热，但复查血常规：WBC：23.5X109，中性：75％,HB：64g/L,PLT:175。
是否可考虑使用广谱抗菌药物后，肠道常见菌被杀死，留下耐药菌和未被抗菌药物覆盖菌而导致的感染？高度怀疑耐甲氧西林金葡菌和肠球菌的感染.
别太当真发表于 2013-2-16 15:30

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便常规检查正常
  复查白细胞升高后加用了头孢替唑，治疗后体温在3天后正常，但2天后再次出现发热，在38度左右，不用退热剂也可退。
  用抗生素第二天出现咳嗽，我们听双肺呼吸音粗，无罗音，拍片发现右肺下大片状阴影，考虑：大叶肺炎，想做CT可患儿不配合。
  继续治疗中肺部出现干湿啰音，加用雾化，好转，同时发现肝肋下2CM。目前偶发热，一天一次，无咳嗽，但运动后会咳嗽，且肺部仍可听到干湿啰音，复查片炎症基本消失，今日没有用药吸痰，少许白粘痰。现在观察中、讨论中。
疑问：
1、咳嗽是什么原因，如何解释？
2、发热如何解释？
3、此肺炎是社区获得性肺炎吗？

别**真 · 发表于 2013-2-17 14:31

回复 12# 别看资料

便常规检查正常,可不可以理解为当时的腹泻是一个症状而不是诊断,可能当时感染的就是产肠毒素的细菌?腹泻只是一个表象.
是不是一开始就是肺部感染呢?
虽然入院时血白细胞正常,但CRP100MG/L.体温39度,感染应该成立.

别**料 · 发表于 2013-2-17 16:31

回复别看资料
便常规检查正常,可不可以理解为当时的腹泻是一个症状而不是诊断,可能当时感染的就是产肠毒素的细菌?腹泻只是一个表象.
是不是一开始就是肺部感染呢?
虽然入院时血白细胞正常,但CRP100MG/L.体温39度,感染应该成立.
别太当真发表于 2013-2-17 14:31

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腹泻可理解为症状但能在用抗生素情况下持续这么久吗?

别**真 · 发表于 2013-2-17 18:37

回复 14# 别看资料

抗菌药物如果有效,当然可以立竿见影,要是耐药菌呢?
按理说,18个月的孩子不太可能会是耐药菌,可抗菌药物用了10多天了,而金葡菌这类,又是那么的容易耐药.也不要忽略了.

天**友 · 发表于 2013-2-17 20:04

回复 12# 别看资料

1.结合听诊和拍片分析，咳嗽系肺泡内分泌物渗出物进入小支气管而引起咳嗽。 2.发热考虑感染引起。虽然入院时WBC不高，但CRP明显升高，且患者入院后未用抗感染药物前一直持续发热，3天后复查血象WBC明显升高，应用头孢替唑后体温渐降。 3.最初WBC不高但CRP高支持已细菌性感染。血象升高后应用抗感染药头孢替唑其发热咳嗽好转。头孢替唑对G +和G-菌引起感染有效。患者拍片提示大叶性肺炎，这是典型性肺炎。所以考虑社区获得性肺炎。

别**料 · 发表于 2013-2-17 21:38

回复别看资料
1.结合听诊和拍片分析，咳嗽系肺泡内分泌物渗出物进入小支气管而引起咳嗽。 2.发热考虑感染引起。虽然入院时WBC不高，但CRP明显升高，且患者入院后未用抗感染药物前一直持续发热，3天后复查血象WBC明显升高，应用头孢替唑后体温渐降。 3.最初WBC不高但CRP高支持已细菌性感染。血象升高后应用抗感染药头孢替唑其发热咳嗽好转。头孢替唑对G +和G-菌引起感染有效。患者拍片提示大叶性肺炎，这是典型性肺炎。所以考虑社区获得性肺炎。
天山老友发表于 2013-2-17 20:04

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社区获得性肺炎是入院后48小时内的肺炎。此患入院前在另一医院以腹泻治疗后来我院。那么也称社区获得性肺炎吗？
是离开那家医院后到我院治疗间获得吗?

a*v · 发表于 2013-2-17 23:54

脉浮者,桂枝汤,沉者理中汤.可否一试

天**友 · 发表于 2013-2-17 23:55

回复 17# 别看资料

“在XX医院诊断：腹泻病”，把里面的xx医院当成社区了。谢谢指正。

w****e · 发表于 2013-2-18 22:32

有骨髓穿刺么？！

别**料 · 发表于 2013-2-19 07:29

有骨髓穿刺么？！
woaiake 发表于 2013-2-18 22:32

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没有

H**Z · 发表于 2013-2-25 20:23

可以用中药治疗。叁阾白术散加上**3克柯子6克

月*海 · 发表于 2013-3-5 22:37

考虑院感所致。

别**料 · 发表于 2013-3-11 16:09

本帖最后由别看资料于 2013-3-11 16:13 编辑

此病人已经出院，回访出院后3天又出现发热，在当地输液6天后好转，现仍咳嗽。
今天组织了病例讨论：
我们的最后诊断是：
1、社区获得性肺炎
大叶性肺炎
2、轮状病毒性肠炎
轻中度脱水
讨论中焦点：
一、是HAP还是CAP？
支持CAP居多：此患儿是入院不足48小时后发现肺炎。另外按大叶肺炎病理改变，四期来说应该在消散期能听到肺部罗音，此患儿是第5~6天听到罗音，符合肺炎消散期特点，这样更多的可能是入院就有肺炎。
支持HAP的观点：如果认定在入院时有肺炎，那么在另外一家医院出院后不到48小时应该是HAP。
二、腹泻是大叶肺炎的特殊症状吗？
我们肺炎伴恶心、呕吐、腹泻等胃肠症状特别明显时可以掩盖肺炎症状，那么回头看有可能性腹泻是大叶肺炎的特殊症状。
那么是否有可能是轮状病毒性肠炎导致免疫力下降继发的肺炎呢？
三、教训
1、不注重查体：入院时没有评估呼吸是否急促、没有检查肝是否大？
2、入院没有拍片错过第一时间诊断？
3、没有菌培养缺少细菌学资料
分析：
人体有五个肺叶，其中右肺三个、左肺两个，大叶性肺炎是某个肺叶整个发生病变，病变主要累及一个肺段以上肺组织，以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的急性炎症。发病年龄:7~10岁为儿童大叶性肺炎的发病高峰年龄; 大叶性肺炎(诊断符合)发病人群主要为集体生活的儿童, 3岁婴幼儿少有报道. 近年儿童大叶性肺炎的发病呈迅速增加局势，且婴幼儿发病人数及比例亦明显增加。
起病较隐匿，常缺少成人大叶性肺炎的寒颤、胸痛及咳铁锈色痰等典型表现，尤其是婴幼儿。年长儿起病时可以只有发热，或者只有咳嗽，双肺听诊未闻及干湿性啰音，婴幼儿起病时可以只表现为呼吸急促，咳嗽及发热均不明显，双肺听诊呼吸音对称。医生要严密观察患儿临床表现，仔细进行体格检查，对于不同年龄阶段的患儿要区别对待，对于以咳嗽、发热为主要表现的年长儿及以呼吸急促为表现的婴幼儿，无论肺部是否有罗音以及双侧呼吸音是否对称，都要考虑到大叶性肺炎的可能性，及时作相关检查以明确诊断。婴幼儿大叶性肺炎极少合并支原体感染，一般不需加用阿奇霉素;婴幼儿大叶性肺炎较往年明显增多，且病情较重，极易合并多脏器功能不全;婴幼儿大叶性肺炎感染主要以革兰氏阴性杆菌为主，大叶性肺炎疗程一般为14d～21d.胸部CT完全吸收不是停药的标准。

x****3 · 发表于 2013-3-11 19:28

建议血培养，根据培养考虑用抗生素，也要排除一下伤寒
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此消息发自android版爱爱医

天***7 · 发表于 2013-3-13 20:50

回复 1# 别看资料

社区医生学习中，谢谢

贺*雪 · 发表于 2013-3-26 21:10

1岁半娃娃发热39摄氏度，心律110次/分，不会吧。

杏****拉 · 发表于 2013-10-31 23:21

发热，肝大，白细胞升高，贫血，肺部感染，应排除血液系统疾病，另加强抗感染，抗败血症

l****g · 发表于 2013-11-23 11:32

回复24楼“别看资料”
患儿18月男性幼儿，治疗第4天发现肝大，肋下3CM 是什么原因，感染引起的败血症还是补液太多太快诱发肺水肿、心衰，有未处理，有用利尿药及西地兰吗，就抗感染吗，患儿腹泻治疗时用了抗生素吗，幼儿大叶性肺炎很少，肺炎会不会是肠道菌群失调，条件治病菌感染，另外患儿HB:64g,贫血需进一步查因

[病案讨论] 病例讨论：以腹泻为首发症状的婴儿大叶肺炎（详细见24楼）

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