沈卫峰：血脂异常与冠心病危险因素

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沈卫峰：血脂异常与冠心病危险因素

《门诊》：冠心病已经成为危害全人类健康的常见病和多发病，发病率及病死率呈上升趋势，且发病越来越年轻化。冠心病的防止是您的研究方向，您能否就对血脂异常与冠心病相关危险因素的最新研

究进行介绍。
　　沈卫峰教授：冠心病是中国目前的常见病和多发病，它在整个心血管疾病的死亡率和发病率方面占重要地位。冠心病的最主要原因是动脉粥样硬化，后者可以引起血管狭窄、血栓形成等，导致心绞痛或心肌梗死。冠心病的临床类型主要有稳定性心绞痛、非ST段抬高急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死）及ST段抬高型心肌梗死等。因此，从冠心病的预防角度而言，预防冠心病最主要是预防动脉粥样硬化。
　　引起动脉粥样硬化有以下几个经典因素：1、遗传因素。如果患者的父辈或母辈患有此类疾病，其后代的动脉粥样硬化遗传的成分会大些。从冠心病的预防角度而言，这个因素不能早期防控，纠正的几率很小；2、血脂异常。低密度脂蛋白胆固醇异常或者总胆固醇增高是动脉粥样硬化发生的重要因素。低密度脂蛋白增高直接损伤冠状动脉血管内皮，使血液中的血小板粘附在受损的冠状动脉内皮部位，产生聚集和释放反应，并激发炎症过程，使内皮下细胞（例如平滑肌细胞、单核细胞）发生迁移、吞脂和转化（泡沫状细胞），在局部形成动脉粥样硬化；3、高血压。高血压会使内皮产生物理性损伤。有效地降低高血压，控制血压在正常范围内，可以降低动脉粥样硬化的发生率；4、吸烟。香烟中的尼古丁危害冠状动脉内皮细胞活性，让抽烟的人动脉内皮损伤，也是动脉粥样硬化发生的危害因素之一；5、糖尿病。长期的血糖增高会破坏血管内皮，降低血管的活性，进而导致动脉粥样硬化。
　　上述危险因素可以***对血管造成损害，也可以互相影响，加重血管内皮的损伤。例如，糖尿病也可以引起血压增高及血脂代谢紊乱等，这些因素都可以导致动脉粥样硬化的快速形成。这几个因素除了先天性的遗传因素不可纠正外，其它四个因素都是可以早期预防和纠正的。动脉粥样硬化的形成与患者自身存在的危害因素多少成正相关。我个人认为：在这几个危害因素中，从动脉粥样硬化的角度而言，血脂异常是最关键的因素，它比高血压的危害大很多。
　　《门诊》：血脂异常是导致冠心病形成的一个重要因素，所以近年来国内外医学界普遍关注冠心病人的血脂变化。有学者认为血脂正常的冠心病患者无需联合降脂治疗，您认为血脂正常的冠心病患者是否要进行降脂治疗？早期降脂治疗冠心病患者的最大获益是什么？
　　沈卫峰教授：这个问题因人而异，具体情况具体分析。最新的2011年欧洲血脂异常防止指南指出：高危人群中无论血脂增高与否都要进行降低血脂的预防止疗；并且在这些高危人群中，患有冠心病人群的血脂水平要降得比较低才能有效降低心血管事件风险发生。中国的血脂防止指南中也谈到：急性冠脉综合征病人应控制低密度脂蛋白胆固醇低于70mg/dl，可以服用一些降低血脂的药物进行预防性控制血脂升高。如果没有相关危险因素，属于正常人，可以不服用降脂药物，以免发生药物副作用。
　　生活习惯不良的人群，例如，应酬较多的白领、商务人士、肥胖及超重的人群应进行预防性的降脂治疗。中国目前这类潜在危险因素的人群数量是比较大的，据我所知，一些医务工作者也属于这类人群。冠心病发病的特点是早期常常没有征兆，但急性心肌梗死一旦发生，可以逆转的时间很有限，必须争分夺秒，错过治疗时机，就会有生命的危险。早期应用降脂药物进行降脂治疗有益无害，可以有效防止动脉粥样硬化发展，大大降低心血管事件风险的发生。
　　《门诊》：血浆三酰甘油水平升高是冠心病的***危险因素，大量的临床研究资料显示，他汀类药物的广泛应用使冠心病患者的死亡率减低，预后有所改善，但在临床上仍有许多冠心病患者潜在较高的心血管事件风险，你能否介绍一下甘油三酯水平较高的冠心病患者心血管事件风险的最新防止方法？
　　沈卫峰教授：在动脉粥样硬化防止的过程中，甘油三酯的危害明显小于低密度脂蛋白胆固醇，我国的血脂异常防止指南指出，甘油三酯合并低密度脂蛋白胆固醇升高对动脉血管的损伤很大，甘油三酯的增高可以引起血液粘滞度增高，静脉血栓形成及胰腺炎等。血浆甘油三酯水平通常受高脂和高糖饮食、肥胖等因素的影响。某些特异性降低甘油三酯的药物可控制其血浆的水平。他汀类药物针对低密度脂蛋白胆固醇升高的血脂异常，针对引起动脉粥样硬化中危害性最大的因素来预防。低密度脂蛋白胆固醇水平增高时，通常难以单靠饮食控制来控制，而常需要药物治疗。
　　应用他汀类药物来降低低密度脂蛋白胆固醇是临床医学的一个创举。他汀类药物具有多种临床效用，据临床观察，高血脂患者在服用他汀类药物后，低密度脂蛋白与总胆固醇均明显降低。在近二十年的临床实践及临床设计的大样本研究中发现，他汀类药物对于血脂异常，尤其是低密度脂蛋白胆固醇有显著的降低作用。
　　当然任何药物都有一定的副作用，但他汀类药物的副作用与临床治疗效果相比，副作用是相当小的，对人体的其他器官损伤也很小。他汀类药物不仅仅应用于冠心病患者，还应用于心血管疾病的一、二级预防。给予心血管病患者服用他汀类药物，可以有效预防心血管疾病患者的猝死，降低心肌梗死等心血管事件发生的风险。他汀类药物还可以用于血脂不是很高的冠心病高危患者，以早期预防动脉粥样硬化的发生。在冠心病早期、青年心血管疾病患者中，早期预防的作用很重要，他汀类药物可以对抗粥样斑块初期状态、有效修复血管内皮损伤，甚至使斑块消退。其副作用小，临床治疗效果比较多，是目前临床治疗血脂异常的心血管疾病首选药物，可以很好的降低心血管事件风险的发生。
　　我个人认为：从预防的角度上说，血脂异常患者、冠心病患者及生活方式不健康的潜在心血管疾病的患者都可以服用他汀类药物。长期他汀类药物治疗可以有效预防和控制心血管事件发生。
　　《门诊》：针对高血脂症引起的冠心病，它的二级预防有什么特点？
　　沈卫峰教授：二级预防提倡“双有效”，即有效药物、有效剂量。有些患者吃吃停停，停停吃吃，这是冠心病二级预防的禁忌。不但效果不好，而且更危险。首先要降低胆固醇水平和戒烟。血清胆固醇增高应通过饮食控制和适当服用降脂药如他汀类药，把急性冠脉综合征等高危冠心病患者的低密度脂蛋白胆固醇水平降到70mg/dl以下，这样可大大降低心梗的再发率。因此，凡是心梗患者无论血清胆固醇增高还是正常，都要长期服用降脂药。
　　其次是长期服用阿司匹林和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），前者具有抗血小板凝集作用，可减少冠脉内血栓形成；后者可改善心脏功能，减少心脏重塑、变形，对合并有高血压、心功能不全者更有帮助。
　　最后是控制饮食和治疗糖尿病。冠心病从某种意义上来说是吃出来的。每天进食过多富含胆固醇的食物如肥肉、动物内脏和蛋黄等，这些都是促发冠心病的危险因素。
　　对于患有冠心病的患者，要进行多种因素干预，不仅仅是降低血脂，及时有效的综合防止才能使心血管事件发生率降低。医生应该注意教育冠心病患者及其家人，学会一些有关心绞痛、心肌梗死等急性冠脉事件的急救知识。比如发生心绞痛或出现心梗症状时，立即含服硝酸甘油和口服阿司匹林等，能够大大减轻病情和降低病死率。心梗后随着身体逐渐康复，可根据各自条件在医生指导下，适当参加体育锻炼及减肥。这样不仅可增强体质，也是减少冠心病再发心梗的重要举措。
　　《门诊》：高血脂症可引起诸多心血管事件的发生，您能否介绍一下最新的相关临床研究？针对这类疾病，请您介绍一下治疗推荐。
　　沈卫峰教授：我们医院花了近三年的时间，进行了一项数百例受试者参与的大样本随机对照研究，针对冠心病患者的支架与药物治疗冠脉临界病变进行了观察。一部分患者不安装支架而仅靠强化药物治疗，另一组患者则安装支架联合药物治疗。结果发现，在一年的观察内，两者的治疗效果相当。因此，我们认为，对冠脉临界病变的患者，如果要安装支架，心内科医生需权衡利弊，根据患者的临床症状和其他情况后慎重决定。
　　治疗推荐这个问题要分开回答。首先治疗高脂血症引起的心血管事件，针对“治标”而言，常规治疗方法就可以了。患者的冠脉已经有了明显的狭窄和缺血症状，就要根据患者的具体情况积极进行干预，可以选择药物或支架治疗等。与此同时，还要预防支架治疗后再复**况。针对“治根”而言，例如，有些急性冠脉综合征患者发生心绞痛后，即使安装了支架，每年还有8%的患者出现复发现象。安装支架后，在冠脉的其它部位又出现狭窄或堵塞现象。高血脂症引起的心血管事件发生与患者是否长期进行降脂治疗有一定的关系。我们医院随访数百例患者发现，这个现象的出现有很多因素，有些冠心病患者不能坚持服药、或者医生在治疗后对患者的宣讲不到位，患者日常生活方式没有进一步改变等。希望能够提醒广大医师在以后的医疗过程中对这些不足逐渐加以克服。

踏**痕

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