骨科微创治疗的研究进展

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·综述· 文章编号：1000-2790(2009)02-0190-03
骨科微创治疗的研究进展
邵炯光，郭飞，陈绒波，马真胜
(第四军医大学西京医院骨科，陕西西安710033)
【关键词】外科手术，微创性；微创骨科；微侵袭
【中图号】R68 【文献标识码】B
0引言微创骨科是一种与传统骨科手术标准相比，微创手
术要求最小的侵袭和最小的牛理干扰达到最佳手术疗效.．
微创技术是一个广义的概念，它有着比单用内镜、腔镜、介入、
小切口、显微外科、定向引导等更为广泛的内涵．近年来，随
着医学高新技术的飞速发展，特别是内镜、腔镜、介入技术的
问世，以及医生经验的成熟和配套器械的完善，使以人为本的
微创手术方兴未艾．
1微创技术在脊柱外科中的应用
1．1 内镜辅助的脊柱微创技术20世纪80年代随着科技水
平与内镜器械的发展，骨科医生开始应用内镜技术进行脊柱
外科手术，20世纪90年代后，经内镜脊柱外科技术有了长足
的进步．目前较具临床实用价值的技术包括内镜辅助下腰椎
后方或侧后方人路椎间盘摘除术、腹腔镜辅助下腰椎病灶清
除术及胸腔镜辅助下胸椎病灶清除术等．最近有内镜辅助下
进行颈椎间盘切除与融合的报道．近年椎问盘镜的微创手术
越来越多地应用于腰椎问盘突出症的治疗．该方法通过术前
MRI，CT及术中C型臂x线机的准确定位，切口约2 cm，不广
泛剥离椎旁肌，只咬除少量椎板下缘骨质完成椎板开窗，进行
侧隐窝清理、扩大及髓核摘除术，在保证神经根充分减瓜的基
础上，不干扰正常的脊柱的生物力学结构．胸腔镜辅助胸椎
间盘切除、脊柱畸形的前路松解及矫形融合固定、脊柱骨折的
前方减压和毫建、胸椎病灶活检、清除、感染清创引流等是近
年兴起的微创治疗新技术．腹腔镜可经腹腔达到腰椎，也可
通过后腹膜充气技术，将腹腔镜经腹膜后放至腰椎病灶处，用
适配器械进行手术操作．采用这种技术不仅可以做经前路腰
椎间盘摘除或腰椎病灶清除，还可施行腰段脊柱的融合手术，
目前已有专用内镜和整套的专用器械推出，并为越来越多的
人们所接受．文献[2]报道将经保守治疗无效、无椎管狭窄的
60例腰椎间盘突出症患者随机分为两组，分别采用内镜辅助
的微创椎问盘手术与常规手术摘除治疗，结果两组疗效基本
相同．经腹膜外内镜下置人椎体间融合器(Cage)是腰椎阶段
性不稳定及退变性椎问盘病变治疗方法中发展迅速且具较多
收稿日期：2008-07-26； 接受日期：2008．10．10
通讯作者：马真胜．Tel：(029)84772132 Email：mazhensheng@ya—
hoo．eom
作者简介：邵炯光．硕士生(导师马真胜)，主治医师．Tel：(029)
84652929 Email：shaojinren@126．tom
优点的现代外科技术．McMee等采用这种技术从侧方放置
Cage或骨皮质环治疗了18例腰椎疾病患者，结果所有患者均
未出现手术并发症．通常内镜辅助下的微创骨科手术具有创
伤小、出血少、术后恢复快等诸多优点，是一个很有价值、值得
研究和应用的方向．但由于其显露、治疗范围受到一定的限
制，远期疗效有待进一步评估，而现阶段由于该技术对人员的
要求高，加上设备昂贵，敝尚难以在临床上普遍推广应用．
I．2脊柱经皮微刨技术应用经皮穿刺技术治疗脊柱疾病
始于20世纪60年代．最初采用x线透视监测，将蛋白酶注
入病变的椎问盘治疗某些经保守治疗无效的单纯性腰椎问盘
突出症．彳日该手术并发症较多，远期疗效受到质疑．20世纪
70年代后期在此基础上加以改进，椎间盘激光减压术口1
(PLDD)，即在病变的椎问盘内置人套管并通过套管用特制器
械对髓核组织进行机械切割，并发症有所降低．20世纪90年
代有人通过置入椎间盘的工作套管放入激光光导纤维，利用
激光的能量使髓核组织气化，降低．r椎间盘内部的压力，减轻
或解除对神经根的压迫，从而使椎问盘突出症的症状消失，达
到治疗的日的．由于经皮技术创伤小、恢复快，不干扰椎管内
的结构，并发症少，操作简单，疗效较满意，在临床上已得到较
广泛的应用．经皮椎体成形术(PVP)L4-sj是一种在影像增强
设备或CT监视F，利用微创技术将骨水泥等生物材料经皮及
椎弓根注入椎体，以恢复椎体高度，防止椎体进一步塌陷和畸
形，减轻患者疼痛并改善功能的新技术．该方法并发症少，安
全有效，20世纪80年代后期首先由法国医生采用，目前欧美
国家报道在治疗骨质疏松椎体压缩性骨折引起的疼痛和椎体
肿瘤等方面已取得较理想的疗效，骨痛范围减小，且骨痛减轻
持续时间长，可大大提高患者的生活质量，近年来，我国在椎
体成形方面也做了大量的-亡作．
2微创技术在四肢骨折治疗中的应用近年来，采用微创技
术治疗四肢骨折已渐成为一种趋势．进行骨折治疗从原来强
调坚强内固定达到一期愈合，逐步转变为保护骨折局部血运
的生物学固定以达到二期骨愈合的观点，即生物的、合理的接
骨术的观点．对长管状骨骨折的治疗，也由传统的解剖复位
坚强固定转变为以维持长骨正常长度、不出现成角及旋转畸
形、注意保护骨折局部JI}L供的间接复位相对稳定的微创固
定旧J．为进一步提高肢体创伤治疗的临床疗效，促进骨折愈
合，加速关节功能的恢复，微创技术与理论得到推广与普及，
更多的骨科医师在治疗长管状骨骨折时倾向于采用闭合复
位、交锁髓内钉和经皮钢板等微创技术，以达到生物学固定的
要求，不再主张直接复位和坚强内同定．由于经皮微创接骨
术的手术切口较小，以恢复肢体长度、纠正轴线角度及旋转畸
形为目的，在不直接暴露骨折端的情况下进行间接复位，然后
进行髓内固定或通过两侧有限皮肤切口间的皮下隧道，在肌
肉下方放置钢板进行桥接固定一1．与传统的开放手术相比，
可减少对骨折局部软组织和骨膜血供的破坏，也不干扰髓腔
内的血液循环，提供了较理想的骨折修复的生物学环境，缩短
了手术时间，降低了骨不连和感染的发生率，有利于患者术后
的功能康复．在内固定物的设计上隅】，使其弹性模量接近骨
万方数据
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骼，并采用生物降解材料或应力松弛钢板，以减少应力遮挡效
应．在内固定物的选择上【9 J，注意生物固定与机械固定、髓内
固定与髓外固定的结合，除关节附近骨折外，更多地采用对骨
膜血运破坏较少的髓内钉，特别是带锁髓内钉固定；与此同
时，不断改进钢板的结构。1.，减少钢板与骨骼的接触面积，以
降低或防止局部形成的骨质疏松．
3微创技术在关节外科中的应用
3．1 关节镜微创技术关节镜手术是20世纪骨科技术的重
大进步之一．自20世纪60年代应用于临床以来，极大地提高
了关节疾病的确诊率，特别是可进行许多常规手术难以完成的
操作．目前从膝关节到全身各关节，不仅可以检查诊断，而且
能进行镜下的手术治疗．关节镜下手术通过很小的皮肤切口，
在轻微的组织侵袭下进行，减少了手术创伤和并发症，明显缩
短了治疗时间，降低了医疗费用．成为骨科领域发展最快的微
创技术．
膝关节是全身骨关节病发病率最高的关节，关节腔大而
表浅，因此膝关节镜的应用最早也最普遍，膝关节镜下半月板
损伤、前后交叉韧带的蘑建等治疗已成为常规定型手术，镜下
对关节软骨病灶的清理、打磨、微骨折的治疗等以及滑膜切
除、关节粘连松解、胫骨髁间棘与胫骨平台骨折的复位等都取
得了较好的临床疗效，镜下操作可最大限度减少手术创伤，简
便易行．肩关节镜是继膝关节镜之后发展最快的微创技术之
一，现已应用于肩关节病、肩关节损伤的诊断和组织活检，还
可进行滑膜刨削、软骨面修整、异物及游离体摘除、盂唇修复、
肩峰成形及肩袖损伤的小切口关节镜下手术或完全于关节镜
下修补．肘关节镜手术主要应用于关节炎的清理与滑膜切
除、游离体与骨赘摘除、关节粘连松解、桡骨小头切除及软骨
损害成形等．髋关节镜为髋关节疾病的诊疗提供了全新的手
段¨“，作为一种微侵袭性技术，对不明原凶的髋关节疼痛、髋
关节骨性关节炎、盂唇病变、髋关节游离体、韧带损伤、化脓性
关节炎的诊疗及滑膜病变清理等均极有价值．随着髋关节镜
性能的改进和操作技术的提高，其适应证不断扩大，并有由诊
断向治疗方向发展的趋势．近年腕关节镜的发展也较快，镜
下可以直接观察到韧带损伤的部位、范围和程度，而且可以观
察到关节软骨的损害程度和发现局部滑膜炎，并对三角纤维
软骨复合体病变、腕关节不稳定及腕管综合征进行诊断和治
疗，且手术切口小、创伤轻、出血少、恢复快、并发症明显低于
常规手术．此外，还有踝关节镜等其他关节镜应用的报道．
3．2 微创全髋置换术与全膝置换术(MIS'I'I-IA and MIS
TKA)012] 微创全髋关节置换是最近几年关节外科最新发展
的技术，微创技术仅需8～10 cm的手术切口，通过特殊设计
的拉钩与器械，减少对髋关节周围正常组织的解剖；“两切
口”技术通过其中一个切口置入股骨假体，另外一个切口置入
髋臼假体，手术过程电透监视．两种手术技术都需要借助一
些特殊的拉钩、手术工具来完成．微创全髋关节置换手术具
有周围组织创伤小、出血少、患者康复快、住院时间短等优点．
自1974年第1例全膝表面置换手术以来，全膝置换技术已经
非常成熟，如截骨与软组织平衡技术等，I临床远期疗效也非常
19l
满意．微创全膝置换技术始于单髁置换技术，Tfia等首先将微
创全膝置换技术应用于临床，该技术切口小(常规手术的l／
3)、美观，强调不干扰伸膝装置与髌上囊，患者手术后疼痛少、
功能康复快，显著降低了常规全膝手术后的关节康复锻炼时
间，目前这一技术仅用于10。以内的内翻、15。以内的外翻及
100以内的屈曲挛缩畸形．微创关节置换技术还处于起步阶
段，随着影像***定位系统的不断改进与推广，将会有更大的
发展．
4计算机辅助的微创技术近年来，计算机技术的迅速发展
促进了可视化技术的进步，将透视成像系统与影像***结合，
逐渐形成了外科***系统¨““J．通过外科***和远程手术
系统，外科医生可以开展更加复杂的手术，甚至可以不直接接
触患者，而是通过计算机控制的机器人进行远距离遥控手术。
目前该技术可以完成手术某一部分或为手术提供稳定的支持
平台，并已应用于骨科领域的脊柱外科手术、全髋与全膝关节
置换术、膝关节成形手术、骨盆截骨与内固定手术等临床治疗
中¨“．缩小了手术切口，简化了手术操作，提高了手术精确
度，减少手术并发症和缩短患者康复时间．传统的手术方法
对于脊柱的椎弓根钉置入术¨.，由于x线片及CT横断扫描
不能清楚显示其表面轮廓和空间结构关系，加上解剖结构复
杂，达到治疗区域异常困难，影响内固定装置放置的准确性，
而手术***系统则对手术区附近的结构进行三维定向和定
位，安全方便．脊柱***系统可提高椎弓根钉置入的准确率，
特别对颈椎、上胸椎、脊柱畸形及翻修手术中采用椎弓根钉固
定时，使用***系统是较为安全的保障．全髋置换手术***
系统，包括术前计划、关节运动范围模拟、术中定位和引导系
统三个部分．该系统能连续准确测量骨盆位置，实时跟踪术中
移植物的位置与术前计划的对应关系，并将术中活动经过精确
测母后及时反馈，避免由于置入错位引起的全髋关节置换术后
的脱臼，确定和尽量增大安全范围，减少置人的股骨头和髋臼
之间的磨损．此外，计算机辅助设计与制造、医用机器人和手
术模拟已成为当今生物医学工程领域的研究热点，并已在计算
机辅助矫形外科、袖珍机器人、远程遥控手术以及微创外科手
术器械更新等方面的研究取得一些卓有成效的结果．在肩、
肘、腕、踝、鞍形假体以及特制肿瘤假体等也有应用于临床的
报道．
随着科技水平的不断发展，微创技术在21世纪骨科领域
越发呈现其蕈要意义与美好应用前景．许多先进的科技成果
应用于骨科领域后，骨科微创诊断与治疗技术取得不断进步，
大大改善了人们对疾病的认识，使骨科领域微创治疗的发展
突飞猛进，技术日趋成熟、治疗领域不断拓宽，新的手术种类
不断涌现，手术更精确、更安全、更有效．镜视下微创手术、单
人外科、远程疑难病例的会诊与手术方案的拟定以及南机器
人实施的远程遥控手术已进入现代医学领域．微创技术将会
成为治疗骨科伤病的主要方法．
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编辑袁天峰
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·经验交流· 文章编号：1000-2790(2009)02-0192-01
银杏达莫注射液治疗脑梗死66例的疗
效观察
杨晓芬1，魏尚礼2，唐华3，刘霞4 (定西市第_人
民医院：1内科，2外科，甘肃定西714102 3[根据相关法规进行屏蔽]第68310
部队卫生处，陕西西安716000 4兰州大学基础医学院医学研
究中心，甘肃兰州730000)
【关键词】银杏达莫；脑梗死；治疗效果
【中图号】R743．33 【文献标识码】B
0 引言我院2006旬5／2007旬8加用银杏达莫注射液治疗急
性脑梗死患者66例，与对照组相比较取得了较好疗效．
1临床资料我院内科住院患者126(男68，女57)例，年龄
55—85岁，发病距入院时间3—72 h，随机分治疗组和对照组．
治疗组66例，对照组60例，全部病例符合中华医学会第四次
脑血病会议制定的脑梗死诊断标准。lJ t>6分．排除以下病例：
既往有脑卒中病史并遗留神经功能缺损者；选择溶栓或抗凝
治疗者；消化性溃疡活动期，凝血功能有出IIIL倾向者．按
MESSS评分为轻型(0～15分)，中型(16～30分)，重型(3l一
45分)．治疗组轻、中、重型分别为20，32，14例，MESSS评分
(21．5±8．5)分．两组年龄、性别、MESSS评分无统计学差异
(P>0．05)，具可比性．治疗方案：两组常规使用胞二磷月明或
1．0 g+生理盐水250 m1．静滴，1 O<／a，肠溶阿司匹林100 mg
口服，1次／d，根据病情使用降血压、降血糖、脱水剂，维持水
电解质平衡．治疗组加用银杏达莫注射液(湖北民康制约有
限公司)20 mL+生理盐水250 mL静滴，2次／d，连用14 d．疗
效评定标准‘21(根据2 wk疗程结束时神经功能缺损程度评分
值减少判断)：基本痊愈：功能缺损评分减少91％～100％，病
残程度0级；显著进步：功能缺损评分减少46％～90％，病残
程度为1—3级；进步：功能缺损评分减少18％-45％；无变
化：功能缺损评分4-17％以内；恶化：功能缺损评分增加18％
以上．安全性评估：治疗前后查脑CT，血常规，出凝血时间，记
录不良事件．
收稿日期：2008．11-05；接受日期：2008-12一10
作者简介：杨晓芬．本科，主治医师．TeJ：(0932)8818613
统计学处理：计量资料以孑4-8表示，采用成组设计资料
的f试验，计数资料用x2检验．
2结果治疗后两组患者神经功能缺损评分变化见表l；两
组患者治疗有效率比较见表2．对照组4例，治疗组5例发生
梗死后出血而停用银杏达莫注射液及肠溶阿司匹林，治疗组
2例，对照组3例出现恶心、头晕，随访1 wk后反虚消失，所有
患者治疗后血小板计数及f{j凝血时|'日J均无IjIj显变化．
表I 神经能缺损评分情况(孑4-s)
组别?蓁銮
对照组60 10
治疗组66 18
差萎进步
24 39
35 34
无变化恶化
20 20
8 8
显效率
(％)
有效率
(％)
32 65
48 838
8P<0．05∞对照组
3讨论临床上脑梗死的治疗主要为保护和恢复神经功能．
银杏达莫注射液主要含银杏总黄酮9．0—1 1．0 mg，双嘧达莫
3．6～4．4 mg，临床药理学实验汪明具有抑制血小板聚集，调
节血酯，改善微循环，延迟神经细胞死亡，抑制腑细胞的抗氧
化作用，有效地增加缺血再灌注，抑制神经细胞凋亡；增加细
细胞变形能力和携氧能力，改善缺血细胞血流量，提高缺氧组
织，对氧和匍萄糖的利用率，促进大脑循环、代谢，改善记忆功
能；抑制自由基诱导的神经细胞凋亡，加快神经传导，加快神
经递质更新，从而起到脑保护作用．我们对全部病例进行安
全性分析，治疗组5例，对照组4例发生梗死后出血，与其固
有的发生率相近‘“，故而认为银杏达莫注射液治疗脑梗死安
全有效，是一种较为理想的药物．
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