颈椎椎管狭窄症

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颈椎椎管狭窄症与脊髓型颈椎病的概念和界限往往不清，它们既互相联系又有区别。颈椎椎管狭窄症的治疗，目前仍是一个难题。针刀微创手术从调整软组织损伤应力平衡的角度开展对颈椎椎管狭窄症的治疗，取得了可喜成果。

第1节  相关解剖

颈椎解剖特点已在上节叙述过，请参阅。但需提及几个在解剖上有意义的特点。

在动态下，颈椎脊柱有如下特点：

颈部椎间管（孔）在屈曲时开大，伸展时变小。

头部向左、右旋转时因硬膜移动，使椎管变得狭窄。

在颈部屈、伸时，椎管内的脊髓和神经根并不升降，它们仅出现折皱和展开现象。

当颈部过伸时，黄韧带亦可形成褶皱而突入椎管。

X线片或CT片测量：

C3-7椎管的中矢径，正常＞15mm；

中矢径11~13mm为相对狭窄；

中矢径＜10mm为绝对椎管狭窄，脊髓将受压；

正常椎管/椎体之比为0.91，有三节以上比值＜0.75时提示椎管狭窄。

第2节  病因病理

【椎管狭窄分类】

按病因可分为以下几类：

1、发育性椎管狭窄  为先天固有的；

2、继发性椎管狭窄  骨质增生致椎管狭窄；颈椎移位所致椎管狭窄；后纵韧带及黄韧带增厚所致的椎管狭窄；在颈椎曲度改变时所产生的黄韧带皱褶导致椎管狭窄。所有椎管内容物体积增加等因素均可导致对脊髓的压迫，形成颈椎椎管狭窄。

3、疾病改变所致的椎管狭窄  如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎的椎管狭窄，病情重，处理难。

【发育性椎管狭窄的特点】   

按照目前椎管狭窄的分类，首先是发育性椎管狭窄。如果以X线照片和CT等方法测量，椎管矢径＜12mm的狭窄椎管确实存在。但这些被诊断为先天性椎管狭窄的病人，平时脊髓与小椎管确实相安无事，无任何症状出现。所以有专家指出，发育性椎管狭窄，脊髓有适应性。但是，稍受外伤，特别是颈椎过伸或过伸加旋转的外伤，立即会出现严重的症状，甚至四肢瘫痪（这些病人无颈椎间盘突出和骨刺）。

【继发性椎管狭窄的特点】

在临床接触最多的仍然是后天性即继发性椎管狭窄症。正常时，在上下压力下造成椎间盘向四周膨胀，不会断裂。在颈椎受到轻的外伤及劳损后，特别是在侧弯加旋转时，可引起纤维环内层的破裂；而大的压力和旋转力则可引起纤维环的外层破裂。由于纤维环的病理改变，造成椎体间运动失调，不均衡活动增多。在纤维环外周纤维的牵拉作用下（如膨胀），椎体上下缘韧带附着部的骨膜，即高应力点处发生牵伸性骨膜下血肿，血肿机化、软骨化、骨化而形成骨刺。此时颈椎的失衡状态，可用X线功能位片来证实。当椎间隙变小，骨刺加大（自身保护性改变）时，椎间隙的活动变小，甚至僵直，从而引起邻近的1~2个椎间隙代偿性活动增加，引起多个椎骨发生变化。此时，稍受外伤即可出现椎间盘突出。在此基础上，再加上椎体后缘骨刺和变性肥厚、水肿的后纵韧带及局部增生的毛细血管网共同组成的混合突出物，便在后外侧挤压神经根，在后方**脊髓，在侧方的钩椎关节的骨刺**椎动脉，从而出现了脊髓、神经根和血管等组织的受压症状。

总之，颈椎间盘出现变性以后，椎间便处于力学平衡失调状态。外伤可以引起中央型椎间盘脱出；在原有较小椎管的条件下，当颈椎有外伤、劳损或不协调的活动时，上述突出混合物就会不停的**、压迫脊髓；加上后方黄韧带肥厚（是椎间盘纤维环破裂引起的），在颈后伸时发生皱褶，又会从后方**已受挤压的脊髓。如此前后方同时挤压脊髓与神经根，便是造成继发性颈椎椎管狭窄症的主要病因和病理过程。

第3节  临床表现及诊断

【病史】

40~60岁多见，有落枕史、或轻重不同的外伤史。

【症状】  

颈椎狭窄症的临床表现类似颈椎病，以出现椎体束征与感觉功能障碍为主。

患者主诉四肢麻木、无力；胸、腹部以及下肢有束带感，行路不稳有踏棉感；手僵硬感，活动不灵活。其症状多从下肢开始，其表现多种多样，抬不起脚，不能跑步，不能跨越一般障碍物（甚至过门槛也能被绊倒）。一侧下肢走路划圈。步态不稳，踉踉跄跄。双下肢无力，整个躯干有向后反张感。行路困难，出现双侧肢体或单侧肢体麻、沉、凉感。颈后伸时四肢发麻，或上肢（单或双）出现麻木、疼痛。手无力、持物易落地，重者写字困难，生活不能自理。亦有出现头晕、头痛、半身出汗，胸腹或骨盆区出现束带感等症状的。

【体征】

颈后伸、侧屈受限，棘突或棘突旁出现压痛。

下肢（单或双）肌张力增高，呈痉挛步态。

【神经系统检查】

腱反射活跃，至少出现一个腱反射（肱二头肌、肱三头肌、膝腱或跟腱反射）亢进，踝阵挛、髌阵挛阳性。四肢及躯干感觉障碍，浅反射（腹壁、提睾反射）多消失。

病理反射阳性，多种病理反射检查可出现阳性征。

【影像学检查】

1、X线片  

正位片  颈椎变直或向后成角，多发性颈椎间隙变窄，骨质增生（多见后骨刺，钩椎关节骨刺）。

侧位过伸片  可见滑椎、椎间隙前部或后部增大。

斜位片 可见椎间孔变小，小关节重叠或项韧带骨化。

颈椎管矢状径，国人正常为16~17mm，＜13mm为狭窄，＜10mm常有脊髓症状。病变阶段多在C4-7之间。

对于无颈部及上肢症状者，应仔细研究临床表现，全面检查，综合分析以确诊颈椎病。然而，在临床上误诊、漏诊者时有发生。关键的问题在于对颈椎病或颈椎椎管狭窄症的认识不足，警惕性不高；有的先入为主，而忽略了颈椎的检查，以致延误了诊断和治疗。

2、CT 、MRI检查  有条件者应做检查。参阅颈椎病章。

第4节  针刀微创手术治疗

【适应症与禁忌症】  

凡诊断为颈椎椎管狭窄而无四肢瘫痪、二便失禁及其他重大疾病者均可行针刀微创手术治疗。对于年老体弱，患有心血管、糖尿病等疾病者可在疾病得到一定控制后即可行针刀松解、减压术治疗。

【**】

俯卧位。头尽量前屈，下颌抵于床头上，以病人舒适、施术方便为准。

【体表标志】

1、第7颈椎棘突  为隆椎，处于胸、颈椎交界处，棘突突出皮面，易于扪及。

2、第2颈椎棘突  为上部颈椎间最粗大、最突出的骨性突起。由枕外隆突向颈部触摸，在颈上部最突出的骨性隆起即是。

【定点】

依病变阶段定点1~3排（同一椎间隙的关节突关节间隙点计2点为一排），即属那些阶段的病变，便在那些阶段定点。

① 关节突关节囊（外侧关节柱）点  即在棘间下位棘突上缘水平线上，该线上、颈椎正中

外侧20mm处，即关节突关节骨面中央位置定点。

②黄韧带点  一般不单独定点，可由关节突关节点向内移动，便可到达椎板间隙骨缘，进而进行黄韧带的针刀松解手术治疗操作。

③颈、肩、背部和其他部位的软组织损伤点。

【消毒和麻醉】

皮肤常规消毒，戴手套，铺无菌巾。行局麻，其方法与颈椎病麻醉方法与要求完全相同。

① 关节突关节囊点刀

口线与躯干纵轴平行，刀体与皮面垂直刺入，缓慢匀速推进，直达关节突骨面。调转刀口线90°，与关节突关节长轴平行，调整刀锋至关节突关节囊处，沿关节间隙切开关节突关节囊。

② 颈椎黄韧带点  当关节突关节囊针刀

松解至关节间隙最内侧的骨缘处，即是小关节间隙与黄韧带间隙的分隔处。也就是说，在离体的颈椎骨间，并不可能看到关节突关节间隙与椎板间隙的骨性间隔；但在***上，这是真真切切的存在的，关节突与椎板间隙是绝对不相通的。因此，一定要记住，当针刀切开小关节关节囊至关节间隙的最内侧，且遇到骨面而不能继续切割前进时，便可将针刀从关节内骨缘移至关节突骨的内上部位，即移动到椎板骨面上。此时，再将针刀以铲切的方式，移动至椎板间隙骨缘，并切开椎板间黄韧带数刀。以只切开黄韧带为度。对侧同法处理之。

这种关节囊与黄韧带连续切开的操作，是铲切技术的最佳发挥。

因此要严格掌握控刀技术。

由关节突关节囊点操作顺延至黄韧带，继续操作，故不单独定点黄 韧带点。

③软组织损伤点。按不同的软组织损伤治疗法治疗，请参看肌、腱、腱围结构损伤的相应章节。术毕，刀口无菌敷料或创可贴覆盖，固定。

【手法操作】手法是治疗椎管狭窄的辅助措施，按颈椎两点一面手法操作。针刀术后适当给予牵引。

月**宝

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