跟骨关节内骨折的手术治疗

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周智勇　赵学琴　[根据相关法规进行屏蔽]　卫小春
　　跟骨骨折约占全身骨折的2% ,占跗骨骨折的60% , 15%为双侧同时发
生,约75%为关节内骨折。由于跟骨关
节内骨折是常见的致残性损伤,又好发
于30～60岁的男性产业工人,故对社会
经济产生了巨大的负面影响[ 1, 2 ] ,因而
备受临床关注。近年来,随着影像学和
手术技术的进步,对跟骨关节内骨折有
了进一步的认识,在治疗方面取得了较
大进展。
1　影像学评价
跟骨骨折应行双侧跟骨侧位、轴位
和患足正位X线摄片,以初步了解跟骨
的损伤程度及个体化的正常值。Brêden
位片适用于术中检查,以评估后关节面
的复位情况。跟骨关节内骨折应常规行
CT检查,这是因为: ( 1)普通X线平片
常不能准确显示骨折的部位、大小、数目
和移位程度,如跟骨侧位平片仅能显现
距下中关节面的前2 /3,轴位片不能显
示距下中关节面的任何部位,距下前关
节面在侧位和轴位都不能清楚地显
示[ 3 ] ; (2)除Essex - Lop resti分型外,目
前几乎所有的跟骨骨折分型都是基于
CT进行的[ 4 - 7 ] ; (3) CT的软组织窗能显
示腓骨长短肌腱等软组织是否损伤及其
损伤程度。可选择的跟骨CT扫描平面
有冠状位、垂直于后距下关节面的半冠
状位、轴位和矢状位。临床上常规采用
垂直于后距下关节面的半冠状位结合轴
位的二维扫描,以全面分析跟骨骨折后
全骨形态改变。
2　分类
　　根据普通X线平片,最常使用的分
作者单位: 264001 　烟台市烟台山医院
骨科[周智勇( Email: zzybrave@163. com) 、赵
学琴、[根据相关法规进行屏蔽]] ;山西医科大学第二医院骨科(卫
小春)
类法是Essex - Lop resti分类法。由于X
线平片分类法不能准确显现骨折块移位
和关节面损伤等病理改变,目前多采用
CT分类法[ 4 - 7 ]。Eastwood 分类法[ 4 ] 突
出了跟骨骨折时外侧壁的组成,在外侧
入路时对外侧壁的切开、骨折块的复位
提供了帮助,但未能反应损伤的严重程
度,也不能评估预后。Zwipp 分类法[ 5 ]
反映了骨折的严重程度,有助于评估预
后,但较复杂。Sanders分类法[ 6 ]虽然是
目前最常使用的分类法[ 2 ] ,但是,该分
类仅仅反映了距下后关节面近乎矢状位
的骨折线,未考虑到位于冠状位的初级
骨折线[ 7 ] ;也未反应距下中、前关节面
和跟骰关节面的创伤解剖。虽然中、前
关节面比后关节面小,但行使更高的关
节触压功能;跟骰关节面不平整易致跟
骰关节骨性关节炎,影响胫距、距下、距
舟和跟骰关节的联动,进而影响正常的
行走。所以必须恢复这些关节面的正常
解剖,才能实现全部的关节功能[ 8, 9 ]。
Souza等[ 7 ]分析了150例跟骨关节内骨
折,其中113例可归入Sanders分型, 37
例不能归入Sanders分型,于是对Sand2
ers分型作了改进, 提出了Souza 分类
法。ⅠA型:经后距下关节前缘型,此型
初级骨折线位于跟骨后距下关节面前内
缘,根据继发骨折线位置的不同,又分为
舌型和关节压缩型; ⅠB 型:经后距下关
节型,又分为ⅠB1、ⅠB2、ⅠB3 三个亚
型,分别相当于Sanders分型中的Ⅱ型、
Ⅲ型和Ⅳ型; ⅠC型:经后距下关节后缘
型,此型初级骨折线位于后距下关节面
后外侧缘; Ⅱ型: 经后距下关节横形骨
折,此型初级骨折线自内向外横形经过
后距下关节面。
3　手术方法
3. 1　手术指征
手术指征尚无统一标准。Tennent
等[ 10 ]建议,跟骨关节内骨折的手术指征
为后距下关节面骨折移位> 5 mm或跟
骨内侧壁骨折移位> 1 cm; Sanders等[ 6 ]
的手术指征为后距下关节面骨折移位>
3 mm; Rammelt等[ 2 ]的手术指征为后距
下关节面骨折移位> 2 mm; Zwipp等[ 11 ]
的手术指征为后距下关节面骨折移位>
1 mm。
3. 2　切开复位内固定
Sanders等[ 6 ]建议Ⅱ型和Ⅲ型骨折
适合于切开复位内固定术。手术切口根
据骨折类型可选择外侧、内侧或内、外侧
联合切口[ 11 - 17 ]。在内固定物的选择上,
Zwipp等[ 11 ]建议,不需提供支撑固定的
骨折可选用2. 7 mm或3. 5 mm的皮质
骨螺钉;单纯的4～5个骨折块者,选择
SandersAO解剖型钢板;对于严重粉碎
骨折、跟骨丘部下严重压缩骨折或存在
骨质疏松者,可采用交锁解剖型跟骨钢
板( interlocking anatomicl p late) 。内固定
物的材料最好选用钛制的,以便于术后
CT检查。Sanders等[ 6 ]对120例跟骨关
节内骨折给予切开复位内固定术。骨折
复位的影像学标准如下: (1)解剖复位,
关节面或骨折块间无任何移位; ( 2)近
解剖复位, 关节面或骨折块间移位<
3 mm; (3)基本复位,关节或骨折块间移
位在3～5 mm之间; (4)复位失败,关节
面或骨折块间移位> 5 mm。功能评价
采用MaryLand足部评分系统。平均随
访时间29. 3个月。结果显示,跟骨的长
度、宽度和高度分别恢复至正常值的
100%、110%和98%。除3例以外,其他
患者的Bêhler角和Gissane角都恢复到
与正常值相差5°以内的范围。Sanders
Ⅱ型解剖复位率为86% ,功能评价优良
率为73% ,可10% ,差17%; SandersⅢ型
解剖复位率为60% , 优良率70% , 可
10% ,差20%; SandersⅣ型解剖复位率
为0,近解剖复位率为27% ,基本复位率
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18% , 复位失败54% , 优良率9% , 可
18% ,差73%。
3. 3　微创接骨术
常用的术式有撬拨加手法复位多针
内固定术、有限切开复位有限内固定术、
距下关节镜监视下闭合复位经皮空心螺
钉内固定术[ 18 ]等,主要适用于舌型骨折
和SandersⅡ骨折。优点是最大限度地
避免了软组织并发症的发生。Rammelt
等[ 18 ]采用距下关节镜监视下闭合复位
经皮空心螺钉内固定术治疗16例Sand2
ersⅡ型骨折,均获得解剖复位,均无切
口并发症,根据美国足踝学会的踝后足
评分系统评定,平均为94. 1分。
3. 4　分步延期切开复位内固定
对于伴有严重软组织损伤的高能量
跟骨关节内骨折,或受伤后因各种原因
延误就诊的患者,往往已无条件立即行
切开复位内固定术。在待手术期根部皮
肤可发生一定程度的挛缩,造成骨折复
位后相对的皮肤缺损,切口皮肤缝合较
为困难并易发生愈合困难,甚至切口裂
开和感染。对于此类患者, Baumgaertel
等[ 19 ]主张行分步延期切开复位内固定。
即入院后在局部麻醉下先给予外固定架
固定并间接复位,外固定架置于小腿和
足的内侧, 2枚Schanz钉分别钉入胫骨
和跟骨。抬高患肢,局部冷敷,预防性使
用抗生素,在局部水疱愈合或肿胀基本
消退后行手术内固定(通常在伤后3～
9 d) 。13例患者的治疗结果显示,通过
外固定架的间接复位, 13例患者的骨折
移位均得到不同程度的复位, 其中
Bêhler角恢复到与健侧正常值平均相差
5°以内的范围, 10例纠正了跟骨结节骨
块的内翻移位。术后感染、皮肤坏死、张
力性水疱、术后肿胀和深静脉血栓等并
发症的发生率明显低于未行分步延期而
直接切开复位内固定者。
3. 5　外固定架固定术
由于常规的切开复位内固定术不允
许早期负重,进而有可能并发足跟垫萎
缩和跟垫痛,为避免此类并发症的发生,
Paley等[ 20 ]采用Ilizarov外固定架间接
复位固定非关节内骨折块,同时结合有
限外侧入路直接复位固定后关节内骨折
块。术后即开始部分负重直至完全负
重,外固定架平均固定10 周。结果显
示, 7 例患者无一例并发跟垫痛, 优5
例,良2 例。Talarico 等[ 21 ]采用外侧入
路复位后关节内骨折块,环形外固定架
固定23例25个跟骨关节内骨折,其中
SandersⅡ型17个, Ⅲ型6个, Ⅳ型2个,
术后第一天即开始负重,外固定架平均
固定6. 6周,随访时间2～7年,功能评
价采用MaryLand足部评分系统。结果
显示,优32% ,良60% ,可8%。21个距
下关节运动范围恢复至健侧运动范围的
50%以上, 35%的患者出现了弥漫性后
足痛, 17%的患者出现了局限性后足底
部痛。
3. 6　Ⅰ期距下关节融合术
对于SandersⅣ型骨折,由于骨和软
骨损伤严重,难以解剖复位,多数学者建
议行Ⅰ期距下关节融合术[ 2, 6, 22 ]。应用
改良的跟骨外侧“L ”形入路,按跟骨关
节内骨折复位方法,逐步地对骨折进行
复位,恢复跟骨的高度和宽度,采用适当
的内固定维持跟骨基本外形,用磨钻磨
去关节软骨,植骨于关节间隙和跗骨窦
中。用1～2枚6. 5～8. 0 mm直径的全
长螺纹空心螺钉经导针从跟骨结节固定
到距骨。
4　手术技巧
4. 1　切口
4. 1. 1　内侧切口:跟骨内侧入路的优点
是能直视载距突骨块、结节骨块和跟骨
内侧壁。较厚的内侧骨皮质可有效地抓
持内固定物;缺点是不能直视丘部骨块
和前外侧骨块,内侧壁的固定范围较局
限。该入路主要适用于舌型骨折、骨折
线偏内侧的两部分关节压缩骨折、单纯
的载距突骨折和作为外侧入路的辅助切
口。内侧切口包括横形的McReynolds
切口[ 13 ]、载距突切口[ 11 ]和纵形的John2
son切口[ 14 ]。
4. 1. 2　外侧切口:跟骨外侧入路的优点
在于能直视丘部骨块和前外侧骨块,跟
骨外侧壁平坦,便于放置内固定物。外
侧入路包括跟骨直接外侧入路、“L ”形
入路和改良的“L”形入路。Palmer切口
和改良的Kochers切口均属于跟骨直接
外侧入路,此类切口起自跟骨结节上方,
向下绕过外踝尖下方约一横指处转向前
行,止于第五跖骨基底近侧。由于切口
皮肤坏死、感染、腓肠神经损伤和腓骨肌
腱炎的发生率较高,此类切口多不再推
荐使用。“L”形入路也称作延长的跟骨
外侧入路( the extended lateral ap2
p roach) ,该切口的纵向部分起自外踝尖
上方2 cm,位于跟腱外缘和外踝后缘之
间的中央,水平部分起自第五跖骨基底
近侧,位于外踝尖与足底外侧缘之中央,
二线相交成直角或钝角。由于“L”形入
路需显露、游离腓肠神经,此操作极有可
能损伤腓后动脉( posterior peroneal
artery) [ 15 ] ,该动脉营养跟骨后外侧皮
瓣,通常为腓动脉的终支。为避免损伤
血管神经,降低切口皮肤坏死的发生率,
出现了改良的“L ”形切口[ 1, 2, 15 ]。该切
口的纵向部分起自外踝尖上方约两横
指,恰在跟腱外侧缘、腓肠神经后侧,沿
着Langer线,平行于腓肠神经向前下延
长;切口的水平部分起自第五跖骨基底
近侧,于外踝尖与足底外侧缘之中点并
稍偏向足底外侧缘方向水平向后延伸,
两线相交成直角或钝角。纵向切口的深
筋膜应在　长屈肌表面切开,走行于该
肌表面较大的动、静脉应仔细游离并牵
向外侧,因为这可能是直接起自胫后动
脉变异的腓后动脉。横向切口远段的深
筋膜应在小趾展肌表面切开,沿着肌纤
维切开肌肉直达骨质。之后沿着整个切
口紧贴跟骨外侧壁,于深筋膜及骨膜下
将整个软组织瓣向前上切剥,显露跟骨
外侧壁及距下后关节面。该软组织瓣包
括:皮肤、皮下、深筋膜、小趾展肌部分肌
纤维、骨膜、腓骨肌腱连同腱鞘、腓肠神
经、腓后动脉以及在跟骨附着部连同深
筋膜及骨膜一同剥离的跟腓韧带、距跟
外侧韧带。
4. 1. 3　内、外侧联合切口:单独应用内
侧或外侧入路不能显露所有的骨折块和
关节,不能显露的骨折块只能通过间接
复位来获得解剖复位。外侧入路时存在
使跟骨结节骨折块产生内翻移位的医源
性因素:侧卧位时重力的作用,为显露距
下关节面而内翻跟骨结节,撬起丘部骨
块时器械产生的杠杆作用等。再加上外
侧入路难以准确评估跟骨结节内翻移位
和跟骨长度是否完全恢复,所以尽管后
关节面解剖复位,但跟骨结节的内翻畸
形会降低手术效果。建议采用内、外侧
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联合入路[ 14, 16 ] 。此外,薄弱的跟骨外侧
壁在跟骨骨折时常常碎裂,为显露后关
节面而掀开外侧壁进一步破坏了外侧壁
的完整性,此时若通过残留有限的未骨
折的外侧壁有效地放置内固定物,势必
需增加钢板的长度,若从内侧入路复位
固定载距突- 跟骨结节骨折块,就可以
减少外侧壁上内固定物的长度和数量。
甚至可以采用多枚螺钉固定。Zwipp
等[ 5 ]建议,对于Zwipp 分型中的1 个关
节/3个骨折块骨折、1个关节/4个骨折
块骨折和2个关节/4个骨折块骨折,宜
行内、外侧联合入路。
4. 2　骨折块复位
4. 2. 1 　骨折块移位的一般规律: East2
wood等[ 4 ]观察了在115 例跟骨关节内
骨折中跟骨结节(包含跟骨体部)骨折
块、跟骨丘部和载距突骨折块的移位规
律。111例跟骨结节向上移位,平均位
移6 mm (2～12 mm) , 4例无明显向上移
位,轴位CT显示跟骨结节骨折块平均
前移8. 0 mm ( - 1. 5～22. 1 mm) ,跟骨
结节向外侧的平均位移为8 mm ( - 6～
17 mm) ,正常跟骨结节内翻角为10°(0°
～30°) , 104例增加到20°( 5°～50°) , 5
例外翻移位, 6例无内外翻移位。仅仅
7%的跟骨丘部骨折块向下嵌入跟骨体
部,平均位移8. 4 mm (3～20 mm) ,在这
7%的骨折中,跟骨结节向上移位大于丘
部骨折块的向下移位,丘部骨折块外翻
旋转93例,平均25°( 5°～58°) ,内翻旋
转11例,平均8°(2°～15°) , 11例无旋
转。载距突骨折块常无明显移位, 40例
产生内翻移位,平均7°(2°～24°) 。
4. 2. 2 　复位顺序和方法: Letournel
等[ 17 ]建议的复位顺序依次是跟骨丘部、
跟骨前部和跟骨结节部。Sangeorzan建
议复位分三步进行,第一步是恢复跟骨
前部的完整性,包括前、中关节面,跟骰
关节和跗骨窦,第二步是复位跟骨结节,
第三步是对齐后关节面和跟骨外侧
壁[ 8 ]。Hansen[ 12 ]主张首先复位跟骨结
节部,其优点在于: (1)能间接复位内侧
壁和载距突骨折块; ( 2)能进一步显露
丘部骨块,有助于其复位。跟骨结节骨
折块的复位方法是将4. 5 ～ 5. 5 mm
Schanz钉自外向内或轴向钻入跟骨结
节,向远、后侧牵引,同时外翻内移,使之
复位。对于EastwoodⅢ型和大部分Ⅱ型
骨折,需切开跟骨外侧壁以显露旋转、下
移的丘部骨折块。复位时以距骨的后跟
关节面和内侧已复位的载距突骨块为模
板,自内向外复位丘部骨折块,大的丘部
中间骨块复位后可采用1～2枚3. 5 mm
拉力螺钉埋头固定。
4. 2. 3　判断复位的方法:由于后距下关
节面为马鞍形,后距下关节间隙狭窄,以
及外踝对视野的阻挡,所以在跟骨丘部
外侧骨块复位后,很难通过直视观察到
整个后距下关节面是否解剖复位。临床
上常采用术中Brêden位X线检查以评
估后距下关节面的复位情况。Gavlik
等[ 23 ]在切开复位内固定跟骨骨折术中
采用距下关节镜监视距下关节面的复位
情况,发现虽然Brêden位X线检查已确
认解剖复位,但在关节镜下仍有25. 5%
的跟骨骨折存在1～2 mm的关节面台
阶,之后再在关节镜监视下给予解剖复
位。进而认为术中应用Brêden位X线
检查观察马鞍形后距下关节面的复位情
况并不准确,建议术中采用距下关节镜
评估后距下关节面的复位情况。
4. 3　内固定
为使内固定物获得最大的固定强
度,螺钉应从固定部位骨直径最大的方
向拧入。在跟骨前结节部,螺钉应偏向
背内侧,若跟骰关节面无法修复,钢板应
跨过跟骰关节,将螺钉固定到骰骨上。
固定跟骨结节上方的螺钉应朝向跖内
侧,下方的螺钉应朝向后内方。固定丘
部的螺钉应尽可能以内侧完整的无移位
的载距突作为支持点,方向朝向前内方,
并上翻约25°[ 24 ] ,或者将细克氏针瞄准
载距突并插入距下关节间隙,作为螺钉
拧入时的导针。螺钉的长度以**过载
距突内侧面骨质为好,尤其要注意不能
让螺钉紧贴着载距突的下面穿出,这样
不仅会影响　长屈肌腱鞘管的光滑,还
可能损伤紧贴着　长屈肌腱内侧面行走
的血管神经束。
4. 4　植骨
跟骨骨折切开复位内固定的同时是
否植骨尚存争议。主张植骨的理由是:
植骨可支撑丘部骨折块,防止负重后关
节面复位的丢失;可促进骨折愈合。越
来越多的学者不主张植骨,因为骨缺损
的部位在正常情况下就是骨质稀疏的部
位;真正丘部压缩骨折的发生率极低,影
像学显示的压缩骨折主要是由于丘部骨
折块的旋转或跟骨结节骨折块向前上移
位而形成;对于EastwoodⅠ型和Ⅱ型骨
折,解剖复位后极少出现大的骨缺损区,
若出现,则说明跟骨内侧壁未达到解剖
复位[ 4 ]。跟骨关节内骨折的前瞻性随
机对照研究显示,切开复位植骨内固定
组(20例)术前Bêhler角平均为2°,术后
平均增加26°,术后3个月平均丢失7°;
而切开复位未植骨内固定组( 20例)分
别为1°、27°和6°,两组术后和术后3个
月的Bêhler角变化差异无统计学意义。
术后CT评估显示两组复位质量相同,
两组功能结果差异也无统计学意义[ 25 ]。
5　预后
5. 1　骨折类型与预后
舌型骨折预后优于中央塌陷型骨
折,中央塌陷型骨折又优于粉碎型骨
折[ 26 ]。在Sanders分型,分型越高预后
越差,即SandersⅣ型预后最差[ 6 ]。
5. 2　骨折复位与预后
Kundel等[ 27 ] 的研究显示, 只有当
Bêhler角相差很大时( > 25°和< 0°) ,较
大Bêhler角的患者在穿鞋、行走和距下
关节运动方面才显著优于Bêhler角较小
者,但在总体评分方面二者差异无统计
学意义。Paley等[ 26 ]认为,Bêhler角比率
(患侧与健侧Bêhler角的比值)显著降
低表明预后不良。此外,距下关节及跟
骰关节面不平整、跟骨横径增宽、跟腓间
隙变窄也提示预后不良。
5. 3　治疗方法与预后
Meta分析显示, 与非手术治疗相
比,手术治疗的患者更有可能返回原工
作岗位, 更有可能降低足部疼痛的发
生[ 28 ]。前瞻性随机研究显示,手术治疗
组与非手术治疗组的总体评分结果差异
无统计学意义。但是对于下列患者,手
术治疗的结果显著优于非手术治疗:女
性20～29岁的男性轻体力劳动者及无
工人伤害赔偿(workers’compensation)
的患者,治疗前Bêhler角为0°～14°。
5. 4　疼痛与预后
跟骨骨折后遗持续疼痛的发生率为
10% ～20%。首发疼痛最常见最主要的
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是跟垫痛和跟腓撞击痛,其次是距下关
节痛,此外引起疼痛的原因还有跗管综
合征,跟骰关节、距舟关节、踝关节关节
炎,骨折块突出于足底形成的骨刺,内固
定物的**,切口处的痛性神经瘤等。
Paley等[ 26 ]认为疼痛是评估预后优劣的
主要因素,因为研究结果显示: (1)无疼
痛并发症的所有患者均有满意的预后;
(2)跟腓撞击痛作为首发疼痛的患者,
其预后大多数是满意的,而跟垫痛作为
首发疼痛的患者,其预后大多数是不满
意的; ( 3)预后满意患者的平均疼痛部
位为1个,而不满意者为2个。
5. 5　影响预后的其他因素
身材矮、体重重、重体力劳动、双侧
跟骨骨折者的预后分别较身材高、体重
轻、轻体力劳动和单侧跟骨骨折者
差[ 26 ]。随手术时间的延迟,感染率有增
加的趋势[ 10 ]。Sanders等[ 6 ]认为预后与
学习曲线( learning curve)有关,即起初
开展手术时优良率较低,大约通过诊治
35～50例或经过2年左右的临床积累,
优良率显著提高,其在1987 - 1990年手
术治疗跟骨关节内骨折的优良率分别为
27%、54%、74%和84%。不过,学习曲
线适用于SandersⅡ型和Ⅲ型骨折,而不
适用于Ⅳ型骨折。
6　存在的问题
Randle等[ 28 ]的Meta 分析显示,在
疼痛、返回原工作、步态、足跟宽度、影像
学结果方面,手术治疗呈优于非手术治
疗的趋势。但这些结果未经统计学证
实,尚缺乏支持手术治疗的强有力证据,
建议应行大样本的前瞻、随机对照临床
研究以寻找支持手术治疗的有力证据。
随后,Buckley等[ 29 ]的前瞻、随机对照的
多中心临床研究表明,在一些特定的亚
组手术治疗显著优于非手术治疗,但在
总体功能结果评分方面手术组和非手术
组差异无统计学意义。Kennedy等[ 30 ]报
告,在影像学结果方面,切开复位内固定
组和切开复位植骨内固定组显著优于非
手术治疗组,但在功能结果评分方面三
组差异无统计学意义,进而认为非手术
治疗跟骨关节内骨折仍然是安全有效的
方法。那么,对于跟骨关节内骨折,究竟
应该选择手术治疗还是非手术治疗? 手
术治疗的最佳指征是什么? 在评估复位
质量方面,多重视评估后关节和Bêhler
角的复位,很少对前关节面或跟骰关节
的复位进行评估。此外,即使关节内骨
折线解剖复位,后关节面与前关节面的
相对位置对于正常的功能也是非常重要
的,所以关节外骨折线也应该进行评估。
解剖复位的标准是什么? 有无功能复位
的标准? 复位质量与软骨损伤对预后影
响的权重如何? 我们还需要更多病例、
更长时间、更详细随访的前瞻性随机对
照临床研究来优化跟骨关节内骨折的治
疗。
7　参考文献
1　Eastwood DM, Phipp L. Intra - articucular
fracture of the calcaneum: why such contro2
versy? Injury, 1997, 28: 247 - 259.
2　Rammelt S, Zwipp H. Calcaneus fractures:
facts, controversies and recent developments.
Injury, 2004, 35: 443 - 461.
3　ShereffMJ, Johnson KA. Radiographic anat2
omy of the hindfoot. Clin Orthop, 1983,
(177) : 16 - 22.
4　Eastwood DM, Gregg PJ, Atkins RM. Intra
- articucular fractures of the calcaneum. J
Bone Joint Surg (Br) , 1993, 75: 183 -
195.
5　Zwipp H, Tscherne H, Thermann H, et al.
Osteosynthesis of disp laced intraarticular
fractures of the calcaneus. Results in 123 ca2
ses. Clin Orthop, 1993, (290) : 76 - 86.
6　Sanders R, Gregory P. Operative treatment
of intraarticular fractures of the calcaneus.
Orthop Clin North Am, 1995 , 26: 203 -
214.
7 　Souza LJ, Rutledge E. Group ing of intra2
rticucular calcaneal fractures relative to treat2
ment op tions. Clin Orthop, 2004, ( 420 ) :
261 - 267.
8　Sangeorzan BJ. 跟骨骨折切开复位内固定
术. 见: Kitaoka HB,主编. 足与踝. 杨贵
勇, 朱守荣, 主译. 第2版. 沈阳:辽宁科
学技术出版社, 2004. 425 - 447.
9　俞光荣, 梅炯, 朱辉, 等. 伴有跟骰关节
损伤的跟骨骨折. 中华骨科杂志, 2004,
24: 15 - 18.
10　Tennent TD, Calder PR, Salisbury RD, et
al. The operative management of disp laced
intra - articucular fractures of the calcane2
um: a two - centre study using a defined
p rotocol. Injury, 2001, 32: 491 - 496.
11　Zwipp H, Rammelt S, Barthel S. Calcaneal
fractures———open reduction and internal
fixation (OR IF) . Injury, 2004, 35 ( Supp l
2) : 46 - 54.
12　Hansen ST. Foot injuries. In: BrownerBD,
Jup iter JB, Levine AM, eds. Skeletal trau2
ma. 2nd ed. Beijing: Science Press, 2001.
2412 - 2419.
13　Burdeaux BD. Reduction of calcaneal frac2
tures by the McReynolds medial app roach
technique and its experimental basis. Clin
Orthop, 1983, (177) : 87 - 103.
14　Johnson EE, Gebhardt JS. Surgical man2
agement of calcaneal fractures using bilater2
al incisions and minimal internal fixation.
Clin Orthop, 1993, (290) : 117 - 124.
15　Freeman BJC, Duff S, Allen PE, et al.
The extended lateral app roach to the hind2
foot: anatomical basis and surgical imp lica2
tions. J Bone Joint Surg (Br) , 1998, 80:
139 - 142.
16　Stephenson JR. Surgical treatment of dis2
p laced intra2articular fractures of the calca2
neus: a combined lateral and medial ap2
p roach. Clin Orthop, 1993, ( 290 ) : 68 -
75.
17　Letournel E. Open treatment of acute calca2
neal fractures. Clin Orthop, 1993, (290) :
60 - 67.
18 　Rammelt S, AmlangM, Barthel S, et al.
Minimally invasive treatment of calcaneal
fractures. Injury, 2004, 35 ( Supp l 2 ) : 55
- 63.
19 　Baumgaertel FR, Gotzen L. Two - stage
operative treatment of comminuted os calcis
fractures: p rimary indirect reduction with
medial external fixation and delayed lateral
p late fixation. Clin Orthop, 1993, (290) :
132 - 141.
20　Paley D, Fischgrund J. Open reduction and
circular external fixation of intra2articular
calcaneal fractures. Clin Orthop, 1993,
(290) : 125 - 131.
21　Talarico LM, Vito GR, Zyryanov SY. Man2
agement of disp laced intra2articular calcane2
al fractures by using external ring fixation,
minimally invasive open reduction, and early
weightbearing. J Foot Ankle Surg, 2004,
43: 43 - 50.
22 　Myerson MS. Primary subtalar arthrodesis
for the treatment of comminuted fractures of
the calcaneus. Orthop Clin North Am,
1995, 26: 215 - 227.
23　Gavlik JM, Rammelt S, Zwipp H. The use
of subtalar arthroscopy in open reduction
and internal fixation of intra - articucular
calcaneal fractures. Injury, 2002, 33: 63 -
71.
24　梅炯, 俞光荣, 朱辉, 等. 跟骨载距突的
解剖特点及其临床意义. 中国临床解剖
学杂志, 2002, 20: 9 - 11.
25　Longino D, Buckley RE. Bone graft in the
operative treatment of disp laced intra2rticu2
lar calcaneal fractures: is it helpful? J Or2
thop Trauma, 2001, 15: 280 - 286.
26　Paley D, Hall H. Intra - articular fractures
of the calcaneus. A critical **ysis of re2
sults and p rognostic factors. J Bone Joint
Surg (Am) , 1993, 75: 342 - 354.
27　Kundel K, Funk E, Brutscher M, et al.
Calcaneal fractures: operative versus nonop2
erative treatment. J Trauma, 1996, 41: 639
- 645.
中华创伤杂志2005年10月第21卷第10期　Chin J Trauma, October 2005, Vol. 21, No. 10 ·799·
. 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.
28　Randle JA, Kreder HJ, Stephen D, et al.
Should calcaneal fractures be treated surgi2
cally? A meta2nalysis. Clin Orthop, 2000,
(377) : 217 - 227.
29 　Buckley R, Tough S, McCormack R, et al.
Operative compared with nonoperative treat2
ment of disp laced intra - articular calcaneal
fractures. A p rospective, randomized, con2
trolled multicenter trial. J Bone Joint Surg
(Am) , 2002, 84: 1733 - 1744.
30　Kennedy JG, JanWM, McGuinnessAJ, et
al. An outcomes assessment of intra - ar2
ticucular calcaneal fractures, using patient
and physician’s assessment p rofiles. Inju2
ry, 2003, 34: 932 - 936.
(收稿日期: 2005 - 01 - 09)
(本文编辑:向勇)
·读者·作者·编者·
关于学术论文申请“快速通道”发表的规定
　　为了尽快地反应我国创伤医学的创新性科研成果和临床经验,本刊已开辟了发表优秀学术论文的“快速通道”,简化了论
文从审查到正式发表的程序,缩短了发表周期。鉴于目前申请“快速通道”的作者逐渐增多,本刊编委会在前段时间运作的基
础上,补充和完善了申请进入“快速通道”的具体条件,并再次重申“快速通道”的有关规定,以使具有创新性内容的学术论文
尽早、尽快发表。
申请学术论文进入“快速通道”的要求: (1)凡内容涉及重大创新和国内首创,达到或超过国内或国际先进水平的基础和
临床方面的论文,均可申请进入“快速通道”; (2)作者本人提出进入“快速通道”申请; (3)作者提供国内外数据库的查新报
告; (4)作者提供两位同行知名专家(作者所在单位的专家和作者的导师应回避)的推荐信,推荐信内容应包括学术论文为“最
新”、“首创”及申请快速发表的理由; (5)作者提供申请快速发表论文的作者署名无争议、发明权(即首创权)无争议的证明;
(6)作者提供论文和相关照片一式二份(必须附寄软盘或光盘) ; (7)作者提供由作者单位科研部门开具的介绍信。
凡符合上述规定和要求,且获准进入“快速通道”的论文,将由本刊编委会总编辑、相关专业编委共同审议决定是否刊登,
如编委会审查后同意论文发表,本刊承诺该论文于获准进入“快速通道”后4个月内刊出。
本刊对来稿中统计学处理的有关要求
　　1. 统计研究设计:应交代统计研究设计的名称和主要做法。如调查设计(分为前瞻性、回顾性或横断面调查研究) ;实验
设计(应交代具体的设计类型,如自身配对设计、成组设计、交叉设计、析因设计、正交设计等) ;临床试验设计(应交代属于第
几期临床试验,采用了何种盲法措施等) 。主要做法应围绕4个基本原则(随机、对照、重复、均衡)概要说明,尤其要交代如何
控制重要非试验因素的干扰和影响。
2. 资料的表达与描述:用.x ±s表达近似服从正态分布的定量资料,用M (QR )表达呈偏态分布的定量资料;用统计表时,
要合理安排纵横标目,并将数据的含义表达清楚;用统计图时,所用统计图的类型应与资料性质相匹配,并使数轴上刻度值的
标法符合数学原则;用相对数时,分母不宜小于20,要注意区分百分率与百分比。
3. 统计分析方法的选择:对于定量资料,应根据所采用的设计类型、资料所具备的条件和分析目的,选用合适的统计分析
方法,不应盲目套用t检验和单因素方差分析;对于定性资料,应根据所采用的设计类型、定性变量的性质和频数所具备的条
件以及分析目的,选用合适的统计分析方法,不应盲目套用χ2 检验。对于回归分析,应结合专业知识和散布图,选用合适的回
归类型,不应盲目套用简单直线回归分析,对具有重复实验数据的回归分析资料,不应简单化处理;对于多因素、多指标资料,
要在一元分析的基础上,尽可能运用多元统计分析方法,以便对因素之间的交互作用和多指标之间的内在联系进行全面、合
理的解释和评价。
4. 统计结果的解释和表达:当P < 0. 05 (P < 0. 01)时,应说明对比组之间的差异有统计学意义,而不应说对比组之间具有
显著性(或非常显著性)的差别;应写明所用统计分析方法的具体名称(如:成组设计资料的t检验、两因素析因设计资料的方
差分析、多个均数之间两两比较的q检验等) ,统计量的具体值(如t = 3. 45,χ2 = 4. 68, F = 6. 79等)应尽可能给出具体的P值
(如P = 0. 0238) ;当涉及到总体参数(如总体均数、总体率等)时,在给出显著性检验结果的同时,再给出95%置信区间。
·800· 中华创伤杂志2005年10月第21卷第10期　Chin J Trauma, October 2005, Vol. 21, No. 10
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