应用前侧皮瓣的半骨盆截肢术经验体会

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骨盆髓臼区域是软骨肉瘤等恶性肿瘤的高发区域，该区域解剖结构复杂、重要脏器多、血运丰富。骨盆恶性肿瘤的切除和重建，出血多、手术风险大、术后并发症发生率高，且很难达到安全的外科边界。因此，虽然骨盆肿瘤切除重建的保肢治疗已成为主流，但是半骨盆截肢术仍是重要的治疗手段。
　　传统的半骨盆截肢术为后侧臀大肌皮瓣覆盖创面。但在很多情况下，后侧臀大肌皮瓣无法使用，前侧皮瓣覆盖的半骨盆截肢术就很好的弥补了这一不足。前侧皮瓣半骨盆截肢术应用股血管束为蒂、股四头肌为主的大腿前侧肌皮瓣来覆盖臀后部的软组织缺损，覆盖面积大、肌皮瓣血运好，使得臀后部和骶骼关节区域较大肿瘤广泛切除后的大面积软组织缺损覆盖成为可能。
　　一、病例选择
　　病例选择行前侧皮瓣半骨盆截肢术的标准：(1)骨盆区域骨及软组织恶性肿瘤，侵及范围较大行局部切除无法达到广泛的外科边界，需行半骨盆截肢者；(2)肿瘤侵及或反应区达到臀大肌区域皮肤或皮下；(3)臀大肌皮瓣区域内有前次肿瘤手术通道，可能造成肿瘤污染；(4)半骨盆截肢连带髓骼关节切除(经骶骨半骨盆截肢)的病例(图1)。
　　二、一般资料

                               
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　　图1男，30岁，黯骨软骨肉瘤多次术后复发 a 骨盆正位X线片示骼骨软骨肉瘤(术后复发)包块占据整个骼骨和髓关节外侧，向下达到股骨大转子水平，部分肿瘤绕过大切迹进入盆腔；b增强C下示臀部肿瘤侵及大部分臀大肌，反应区达到皮下，虚线显示切除范围；c  MRl示臀大肌受侵，肿瘤反应区达到皮下，但前方骼血管束在肿瘤反应区外；d血管造影显示骼血管束及股血管束通畅
　　三、手术方法
　　手术在气管插管全麻下进行患者侧卧位，消毒范围上界达**水平，包括躯干及骨盆的腹背侧，会**及整个患侧下肢。前方切口沿骼嵴向下至骼前上棘，转向大腿外侧至骸上囊上缘水平横过前方至大腿内侧，沿内侧中线向上至大腿根部，绕过会阴、**至臀后正中旁(图2a)。后方切口为绕过骼后上棘至骶后正中，向下并与绕至臀后的前方切口相连(图 2b)。

                               
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　　图2前侧皮瓣半骨盆截肢术手术切口示意图a前方切口显示保留股四头肌肌皮瓣的范围b后方切口切口应能够切除原手术瘢痕

　　首先取骨盆处前方切口，切开腹壁肌肉并将腹膜推向对侧，显露腹膜后结构。结扎并切断骼内动、静脉，游离骼外动、静脉至腹股沟水平，骶髂关节水平切断腰大肌和前方组成股神经的神经根。从髂前上棘向下，切开阔筋膜，从股外侧肌后缘游离至股骨干，横过骸上囊上缘切断股四头肌，大腿内侧从骨薄肌后缘向深部游离，从股血管神经束深面进行游离，经股内侧肌后缘至股骨干。远端水平股骨内后侧结扎切断股动、静脉，结扎股深血管束后，整体掀起大腿前方股四头肌为主的股动、静脉为血管蒂的肌皮瓣直至腹股沟水平(图3)。皮瓣下方游离耻骨联合及耻骨支，盆内结扎并切断闭孔血管、神经束，切开耻骨联合臀后部游离骶棘肌显露患侧骶骨后部，切断骶棘韧带和梨状肌，游离骶前组织，结扎处理臀上、下血管束，套人钢丝锯从骶前孔外侧水平截断骶骨(图4)。盆内切断骶结节韧带、闭孔内肌、盆底肌肉和其他相连组织.取下半骨盆及下肢。

                               
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　　图3掀起大腿前方股四头肌为主的股动、静脉为血管蒂的肌皮瓣直至腹股沟水平

                               
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　　图4显露患侧骶骨后部，游离开骸前组织，套入钢丝锯从骶前孔外侧水平截断骶骨

                               
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图5前侧股四头肌肌皮瓣覆盖臀后部创面

　　骨蜡封闭骶骨松质骨截骨面，充分止血后用前方股四头肌皮瓣包裹覆盖后方缺损区(图5)，放置引流后逐层闭合切口。
　　术后充分引流，保持会**清洁，抗生索使用1周以上、皮瓣血运好者2周愈合后拆线，绝对卧床至软组织愈合后下地活动。术后肿瘤标木剖面显示肿瘤侵及臀区软组织范围。
　　四、治疗体会
　　针对应用前侧皮瓣半骨盆截肢术，我们有如下初步的体会:
　　(一)当肿瘤侵及髓骼关节，需从骶骨截骨时，因操作位于臀大肌皮瓣根部，视野较差且容易影响臀大肌皮瓣血运，不建议使用后侧皮瓣。因此，前侧皮瓣半骨盆截肢术并非完全因为后侧皮瓣不可使用，而可能只是因为前侧皮瓣血运更好、视野更好、骶髂区操作更方便。
　　(二)股四头肌肌皮瓣的远端一般可切取至骸骨上缘水平，此长度的股四头肌肌皮瓣翻转至臀后部，nj覆盖至骼骨翼最上端甚至再高出5 cm、向内超过中线的皮肤缺损。术中注意肌皮瓣不肩牵拉过紧，以免影响远端血运。
　　(三)骼骨肿瘤当软组织包块较大时，常常会超过坐骨大切迹占据坐骨大孔，甚至包过髓骼关节达到HE}骨边缘区域。在该区域截骨时，应充分显露骶骼关节及HE}骨前后区域，从骶骨区截骨(建议截骨线选在HE}前孔的稍外方)，这样可完整切除肿瘤而不至于造成骶髂关节处肿瘤破损。截骨前，应先在根部游离并结扎骼内动、静脉(骼内血管主要供血区域将被解除)，以防止造成难以控制的臀上动脉等分支的出血、腰HE}神经根亦可在出孔处切断、
　　(四)当肿瘤软组织包块位于或达到耻骨支范围时，常常在腹股沟区域肿块与股血管、神经束关系紧密，血管束游离困难或易造成外科边界不足，此种情况下建议慎用前侧皮瓣半骨盆截肢术
　　(五)后侧切口切至**周围时，应离开**3cm以上，以减少术后污染和便于保护**括约肌
　　总之，前侧皮瓣半骨盆截肢术同传统的后侧皮瓣覆盖相比，虽操作稍复杂，但对于某些病例，为厂达到肿瘤学的广泛切除，这种手术方法是最佳的选择。而在另一些情况下，虽然此两种术式均可使用，但应用前侧皮瓣半骨盆截肢术，会给术中操作带来方便、使外科边界更易获得、术后并发症更少。