一例慢性肺心病典型病例讨论

闲**鹤

患者，女性，60岁。
20年来反复出现咳嗽，咯白色泡沫样痰，时而咯黄痰，并出现气短，尤以过劳、受凉后症状明显。近1周来出现少尿伴双下肢水肿，口服双氢克尿噻及氨苯蝶啶治疗效果不佳而入院。
　
体格检查：
T：37.9℃，P：120次/min，R：24次/min，BP：15.0/10.0kPa（112/75mmHg）。
神志清楚，端坐位，呼吸略促，口唇紫绀，颈静脉怒张，桶状胸，肺肝界位于右锁骨中线第六肋间，叩诊过清音，双肺下野可闻及干湿性啰音。
剑突下可见心脏搏动，心浊音界不易叩出，心音遥远，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区可闻及收缩期杂音，心律规整；心律：120次/min。腹软，肝脏于右锁骨中线肋缘下3.0cm，剑突下4.0cm，双下肢水肿。
　
辅助检查： 　
1. 心电图显示：窦性心律，肺型P波，电轴右偏+120。，重度顺钟向转位，RV1+SV5≥1.05mV；
2. 胸片显示：两肺纹理增多、增粗、紊乱，右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm；肺动脉段明显突出，其高度≥7mm；右心室增大征。
　
[入院诊断] 慢性肺源性心脏病；

闲**鹤

资料
讨论与分析
1．诊断依据：
根据1977年我国修订的"慢性肺心病诊断标准"，患者有慢支、肺气肿、其他肺胸疾病或肺血管病变，因而引起肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全表现。
如颈静脉怒张、肝脏肿大压痛、肝颈静脉反流征阳性，下肢水肿及静脉高压等，并有前述的心电图、X线表现，再参考心电向量图、超声心动图、肺阻抗血流图、肺功能或其他检查，即可作出诊断。
　
2．肺心病与冠心病均多见于老年人，有许多相似之处，而且两病常常共存，肺心病合并冠心病时鉴别有较多的困难，应详细询问病史，仔细进行体格检查，并参考有关的心、肺功能检查结果加以鉴别。 　
　
以下心电图所见有助于肺心病伴冠心病的诊断：
① 有肺型P波而QRS电轴正常或左偏；
② 左束支或左前半，或双束支传导阻滞伴有"肺型P波"；
③ QRS电轴右偏或右室肥厚的同时，左心导联有较恒定的缺血型ST-T波改变；
④ 典型急性心肌梗塞的图形并有心梗的演变过程。
　
3．肺心病的治疗原则：
积极控制感染，保持呼吸道通畅，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸衰竭和心力衰竭。
　
4．肺心病患者心力衰竭的治疗与其他心脏病患者心力衰竭的治疗有不同之处，因为肺心病患者一般在积极控制感染，改善呼吸功能后，心力衰竭便能得到改善，患者尿量增多，水肿消退，肿大的肝脏缩小，压痛消失，不需加用利尿剂，但对治疗后无效重症患者可适当选用利尿剂。
　
肺心病使用利尿剂的主要目的是：
减少血容量，降低右心负荷，从而消除水肿的作用。原则上宜选用小剂量的作用轻的利尿剂。如双氢克尿噻25mg，每天1~3次，尿量多时可加用保钾利尿剂，如氨苯蝶啶50~100mg，每天1~3次，重度而急需利尿的患者，可用速尿20mg肌注或口服，甚至可以静注。
　
在过度使用利尿剂时可能出现下述问题：
① 由于利尿使痰液变得粘稠不易咯出，因而对控制肺部感染与呼吸衰竭不利；
② 利尿后使血液浓缩，血流缓慢，进而加重脑缺氧；
③ 利尿后可加重低氯、低钾与代谢性碱中毒，并使氧离曲线左移，氧合血红蛋白中的氧释放障碍而加重组织缺氧。
　
可见肺心病患者发生心力衰竭时，用利尿剂治疗有其有利的一面，也有不利的一面，所以我们要慎重选择合适的利尿剂，对其不利的一面要注意预防。

闲**鹤

我在科室里管9个患者，现在有6个肺心病，其中4个是肺性脑病，所以看到这张帖子，忍不住发上来，做为东北地区的常见病，肺心病的治疗和预防越来越引起人们的重视，所以，肺心病的知识是每一个呼吸科的医生必须掌握的哦！

z****2

我个人认为诊断是比较容易的，但是治疗很重要，治疗原则楼主已讲的很明了：积极控制感染，保持呼吸道通畅，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸衰竭和心力衰竭。可是具体做起来很多临床医生不一定得心应手，我认为主要是在利尿和应用洋地黄类药物控制心衰的步骤上。这个要一定的经验的，还请楼主说明具体一点，有利于我等年轻医生的进步。还有一个也很重要，那就是缓解期的治疗，毕竟病人不可能老待在医院呀。以下是在网上找到的资料，虽然简单但是实用。
      缓解期治疗　是防止肺心病发展的关键。可采用①冷水擦身和膈式呼吸及缩唇呼气以改善肺脏通气等耐寒及康复锻炼。②镇咳、祛痰、平喘和抗感染等对症治疗。③提高机体免疫力药物如核酸酪素注射液（或过期麻疹减毒疫苗）皮下或肌肉注射和（或）雾化吸入，每次2～4ml，每周二次，或核酸酪素口服液10ml/支，3次/d，3～6月为一疗程。气管炎菌苗皮下注射、免疫核糖核酸、胎盘脂多糖肌肉注射、人参、转移因子、左旋咪唑口服等。④中医中药治疗，中医认为本病主要证候为肺气虚，其主要表现为肺功能不全。治疗上宜扶正固本、活血化瘀，以提高机体抵抗力，改善肺循环情况。可选用党参、黄芪、沙参、麦冬、丹参、红花等。对缓解期中患者进行康复治疗及开展家庭病床工作能明显降低急性期的发作。

闲**鹤

肺心病患者心力衰竭的治疗与其他心脏病患者心力衰竭的治疗有不同之处，因为肺心病患者一般在积极控制感染，改善呼吸功能后，心力衰竭便能得到改善，患者尿量增多，水肿消退，肿大的肝脏缩小，压痛消失，不需加用利尿剂，但对治疗后无效重症患者可适当选用利尿剂。
肺心病使用利尿剂的主要目的是：
减少血容量，降低右心负荷，从而消除水肿的作用。原则上宜选用小剂量的作用轻的利尿剂。如双氢克尿噻25mg，每天1~3次，尿量多时可加用保钾利尿剂，如氨苯蝶啶50~100mg，每天1~3次，重度而急需利尿的患者，可用速尿20mg肌注或口服，甚至可以静注。

闲**鹤

我用利尿药主要是缓解症状，减轻心脏前负荷，而不是治疗肺心病的根本

j****9

肺心病患者常有低氧血症，用洋地黄类药物易发生中毒，所以一般不用其强心．

闲**鹤

但是临床上肺心病的患者往往合并左心功能不全，所以，强心药物还是可以用的阿

p****1

用利尿药请注意下水电解的情况！！否会加重痰的粘度的、、、、、、、、、、、、
！！出现好多问题

素***草

在20年来反复出现咳嗽，咯白色泡沫样痰，时而咯黄痰，并出现气短，尤以过劳、受凉后症状明显。近1周来出现少尿伴双下肢水肿，口服双氢克尿噻及氨苯蝶啶治疗效果不佳而入院。剑突下可见心脏搏动，心浊音界不易叩出，心音遥远，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区可闻及收缩期杂音，心律规整；心律：120次/min。腹软，肝脏于右锁骨中线肋缘下3.0cm，剑突下4.0cm，双下肢水肿。
在心衰不能纠正时，强心剂还是要应用的，不能全量给予，减半应用，余下的分次给予。

春****3

提高免疫力,预防感染才是重中之重
如果做不到出院第二天突然感冒所有的问题又要重新出来一便.