卡介苗注射后引起腋下反应性淋巴结炎诊断及外科治疗

l****1

【关键词】  卡介苗注射 腋下反应性淋巴结炎 外科治疗
婴幼儿接种卡介苗后出现同侧腋窝淋巴结肿大，接种卡介苗后卡介苗病发生率0.54%～1%。1993年采用手术治疗切除肿大淋巴节直接去除病灶，取得满意疗效。
　　临床资料
　　1993～2007年收治卡介苗注射后反应性淋巴结炎146例，男106例，女40例。男女比例3.6:1，年龄2个月～2岁，平均7个月，出生的时候健康无结核接触史，接种卡介苗后同侧腋下及锁骨上窝出现球形肿块，大小约1.5cm×1.5cm，最大3.0cm×3.0cm，质地中等活动度可与腋下皮肤有粘连，基底部固定，表面皮肤有发红少数有破溃现象，X线胸片正常PPD试验强阳性。家族中均无肺结核病患者。住院后做术前常规后行淋巴结切除术，如果局部形成脓肿时即刻行脓肿切开引流术，术后给予口服抗生素或静滴抗生素做预防感染对症治疗，术后切除淋巴结做病理1周后，病理回报证实为卡介苗引起的反应性结核性淋巴结炎，所有病例在住院治疗期间均于6～15天治愈出院。
　　讨 论
　　卡介苗注射后引起的反应性淋巴结炎又称做结核性淋巴结炎，是因口服或接种卡介苗不当引起的婴幼儿期结核病的一种，是卡介苗接种的异常反应，本病的发生可能因患儿机体免疫功能不全，接种后引起的一种变态反应，并非是机体感染结核菌所致，本病病程较慢，腋下及锁骨上窝淋巴节肿大且无周身中毒症状。一般新生儿皮内注射卡介苗后2周，局部形成水泡，见形成溃疡，6～8周后全身产生结核杆菌的免疫力。一般无局部淋巴结肿大，PPD试验(72小时)如果超过10mm，说明已有结核感染。结核性淋巴结炎的临床表现：接种疫苗的同侧腋下或锁骨上窝出现球形肿块，大小不等活动度可。辅助检查：X线胸片没有结核证据，PPD试验强阳性，家中无结核病患者。患儿以腋下肿块为表现的结核性淋巴结炎，需与以下疾病鉴别：非特异性淋巴结炎;血液性疾病;肿瘤转移;腋下淋巴管瘤、皮样囊肿、神经纤维瘤、脂肪瘤等。
　　传统治疗：婴幼儿结核性淋巴结炎的治疗尚无统一标准，1991年世界卫生组织提出直接督导下的短程疗法，即DOTS将整个治疗分为强化治疗和维持治疗两个阶段，在医务人员直接督导下服用或注射药物。我国卫计委积极推广DOTS对提高结核治愈率以及节约药物收到明显成果。目前可供静脉滴注的药物有四种，即异烟肼、利福平、阿米卡星和诺氟沙星，另外链霉素可供肌内注射。因为后两种药物不适宜婴幼儿，一般只用异烟肼、利福平静脉滴注。卡介苗传统治疗适用二联(异烟肼、利福平静脉滴注)。抗结核治疗后，肿大之淋巴结可以明显缩小、质地变软、或出现小的破溃面，破溃处有白色黏稠汁脓性分泌物、干酪样坏死物质。病灶及多核巨细胞或朗汉斯巨细胞为主，局部可涂抗菌素软膏。局部皮下脓肿破溃而形成肉芽肿性溃疡，有形成不规则斑块损害、酷似狼疮，注射部位形成溃疡、和相应引流淋巴结肿大引起红肿转为破溃者口服INH、以化脓即需极早配合冲洗，扩创引流并用利福平外敷换药，疗效好，不良反应小。局部亦可用凡士林20%Na-PAS软膏，腋下淋巴结肿大单纯口服INH。肿大的淋巴结未破溃者行穿刺排脓仍外用20%Na-PAS软膏。抗结合病程一般在半年左右，出院后每个月门疹复查一次。为防止病情发展建议用异烟肼和利福平各100mg分别稀释后静脉滴入，每日1次。国产利福平针剂为立复欣与异烟肼合用、有杀菌作用可以看出来传统治疗虽然有效，但用药时间较长、较为消极被动，肝肾等器官损害大。
　　外科治疗：外科手术治疗的优点是手术直接彻底清除病灶;缩短病程，住院6～8天即可全愈出院;减少长期应用大量抗结核药物造成不良后果，避免肝肾损伤。
　　术中注意事项：①避免损伤腋下神经和血管、切开皮肤及皮下钝性分离，可以避免损伤腋区的神经和血管，特别是大血管及臂纵神经也要避免损伤、小的血管及臂纵神经小分支也尽可能不损伤。②创面范围大，肿物切除后遗留的腔隙也较大，术后极其容易感染及渗出，常规放置引流条，防止切口积液感染，可于12小时后将引流条拔出。③避免污染切口后，术中不可钳夹淋巴结，导致周围组织水肿，术中尽可能减少负损伤。④尽可能将周围肿大的小淋巴节全部切除，以免复发，导致再次手术。⑤术中注意止血不留“死腔”，以免增加术后感染的机会，导致切口长期不愈合。
　　卡介苗接种观点：正规接种避免医疗**，接种卡介苗约有2%的婴幼儿产生异常反应，如发烧，乏力、经神不佳、烦躁不安、盗汗、腹痛、间歇性关节痛、消瘦、食欲减退等，接种局部红肿、深部脓疡、溃疡、肉芽组织增生等，淋巴结肿大，有的可产生脓肿和溃烂。结核性淋巴结炎发生原因，一般有三种观点：①局部注射卡介苗剂量过大或浓度过高，正规皮内注射卡介苗浓度为0.5mg/ml,剂量是0.1ml，形成皮内发白水泡，为注射成功。或将皮上划痕的卡介苗液，误作皮内注射，可造成严重反应，产生全身症状并伴全身或局部淋巴节肿大。卡介苗是一种减毒活菌苗，有一定毒力，皮内注射技术要求很高，剂量不足不能产生免疫力，剂量过大就可能产生毒素吸收症状，局部淋巴结肿大的淋巴结其本质就是结核病变。至今为止在动物试验中只有营养缺陷型的结核减毒活菌苗，显示出于卡介苗相当甚至更强的免疫保护效果，但这种疫苗的回复突变率应比较高，其安全性令人担忧。目前亦可研究构建双从营养缺陷的结核减毒活菌苗，即可能产生人为的淋巴节结核。②患儿机体反应性：病儿免疫力低下或缺陷，接种活疫苗可产生严重反应。因此，免疫低下或缺陷的婴幼儿一般不能接受活疫苗注射。接种死菌苗可以预防麻风病，甚至可以提高艾滋病患者的细胞免疫力。目前在非洲正在进行M.vacq死菌苗预防结核病的研究。③基因疫苗：DNA疫苗在体内表达的结核杆菌蛋白能与MHC的I类分子结合，可以诱导细胞免疫为主的免疫反应，因此DNA疫苗对细胞内即生的结核杆菌应有较强的免疫保护作用。
　　本组所有患儿腋窝之肿大淋巴结均被彻底清除，均未给予口服或注射抗结核药物，随疹3个月～3年，未发现局部淋巴结复发，亦未发现有肺结核有临床表现。