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本帖最后由 angsl 于 2012-11-26 22:45 编辑
肺炎链球菌肺炎
习前背诵:
肺球首选青霉素,阴杆休克宜多联
胸痛剧烈患侧躺,胶布固定痛可减
发病和发病机制:
1.是由肺炎链球菌所引起
2.肺炎链球菌为革兰氏阳性菌,多成双或链排列。
3.有荚膜,其毒力大小与荚膜中的多糖结构及含量有关。
4.肺炎链球菌不产生毒素,不引起原发性组织坏死或形成空洞。
5.病变开始于肺的外围,故叶间分界清楚,易累及胸膜,引起渗出性胸膜炎。
重点:革兰氏菌测试对临床选择抗生素有重要意义:阴性对青霉素不敏感,阳性对青霉素敏感。肺炎链球 菌为革兰氏阳性菌,所以我们首选药物当然是青霉素了,如果青霉素过敏等其他原因不能应用的话 我们再用他的次选药物:红霉素、林可霉素一代头孢菌素。(我要声明一点,青霉素不是对革兰氏 阳性菌有效,而是对球菌有效,大多数革兰氏阳性菌都是球菌。)
【病历】:
病人入院,首选我们不知道他是什么病,他开始自述了:
医生我身体不舒服,之前有淋雨,后来突然发烧,全身酸痛,体温为39-40℃,下午和傍晚的时候 温度最高,自己测试心律加快了。胸部疼痛 有时候肩膀疼,咳嗽,深呼吸了疼痛更厉害,痰不多,咳 出来的痰为铁锈颜色。恶心、想吐、肚子痛。
【临床表现】
1.发病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史。
2.起病多急骤,高热、寒战、全身肌肉酸痛、体温通常在数小时内升至39~40℃,高峰在下午或 者傍晚,或呈稽留热,脉率随之增速。
3.患侧胸痛,可放射至肩部或腹部,咳嗽或深呼吸时加剧。
4.痰少,可带血或呈铁锈色,胃纳减少,偶有恶心、呕吐、腹痛或者腹泻
首选听了患者的叙述后 从其说淋雨、体温39-40咳嗽,我们首先考虑的就是此人应该是感冒了,之后其又说胸疼,心律加快,高烧持续铁锈色痰。我们就要慎重了,我们必须要吧症状联合起来,胸疼是一个突破点,铁锈色是肺炎球菌的典型症状,这个必须要记住。
最后不得不提的一点是,患者口述恶心,想吐,肚子痛一定要慎重,急腹症也有此症状,但由于前面的铁锈色,应多考虑肺炎。所以我们必须要联合症状综合诊断,切不可草草诊断。
听了病人的叙述后,我们把考虑到的所有疾病再一一对比,接下来我们要看看他的体征:
1.患者呈急性病容,面颊绯红,鼻翼煽动。
2.有感染中毒症状者,可出现皮肤、粘膜出血点。巩膜黄染。
3.早起肺部体征可无明显异常。
4.肺实变时叩诊呈浊音。触觉语颤增强并可闻及支气管呼吸音。
5.清散期可闻及湿啰音。
6.心律加快,有时心律不齐。
7.本病自然病程大致1~2周。
8.发病5~10天体温可自行骤降或消散。
9.使用有效的抗菌素药物后,可使体温在1~3天内回复正常。
【并发症】
(刚开始学习当然我们不要求全记住,等到二轮复习的时候这些我们必须要记住,因为有些病人不是刚发病就来就诊,有些病人甚至都出现了并发症,所以,诊断室一定要结合并发症综合分析。)
1.感染性休克,尤其是老年人。
2.胸膜炎
3.脓胸
4.心包炎
5.脑膜炎
6.关节炎
下面这些做都主要是为了确定自己的分析以及鉴别诊断的。
【实验室检测】
(一般情况下,根据症状体征基本就可以用药了,作为医生就是为了诊断病症,门诊里没条件的可以对症用药了,有条件的门诊可以再进行,比较这是中国,如果用药后效果不佳的话,可以再考虑格兰仕阴性菌,抗生素还是不怎么限制的,而且毕竟门诊收费比较低,来门诊看病的病人都是不愿意高消费看病的,当然在医院的最好做这一项,现在做医生难,2013医闹很流行,但是在实验室检测前也要做好对症处理,不能等到人家病人挂了才出结果,要么你也会完蛋的)
1.痰直接涂片做格兰染色及荚膜染色镜检
2.痰培养24~48小时可以确定病原体。
【X线检查】
1.早期仅见肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊。
2.随着病情的进展,肺泡内充满炎性渗出物,表现为大片炎症浸润阴影或者实变影。在实变阴影中可见支气管充气征、肋膈角可见少量胸腔积液。
3.消散期,x线显示炎性浸润逐渐吸收,可见片状区域吸收较快。
4.呈现“假空洞”征,多数病例在起病3~4周才完全消失。
【鉴别诊断】
1.初步诊断结合典型症状和体征,胸部x片就可以做出
2.病原菌检测室确诊本病的主要依据。
【治疗】
(一)抗菌药物治疗:
1.一经诊断就应给予抗生素治疗(首选青霉素,次选红霉素类、克林霉素类、一代头孢)不必等细菌培养结果。
2.对青霉素过敏或耐药或多重耐药菌感染,可用喹诺酮类(左氧氟沙星,加替沙星等)、头孢曲松等药物,多重耐药菌株感染可用万古霉素。
3.抗菌药物标准疗程通常为14天,或在退热后再用三天停药,或由静脉用药改为口服维持数日。
(二)有时候病人剧烈胸痛,高热不退等症状,这时候就是我们所谓的支持治疗:
1.剧烈胸痛者可酌情用少量镇痛药物,如可待因
2.最好不要用阿司匹林或其他解热药,以免过度出汗、脱水以及干扰真实热型,教科书上是这么写的,在实际中,肯定要用退热药物的,因为温度很高,如果是孩子很难说不出问题,这一点教科书上比较旧的,临床上在知道其准确体温后最好退热,高热对病人是一种痛苦
3.禁用抑制呼吸的镇痛药物,如可待因,可待因、**都能抑制呼吸,所以在第一点时说明了要少用,多用的话会明显抑制呼吸中枢,可待因单次口服剂量超过60mg时,某些病人 出现烦躁不安等中枢神经兴奋症状,并且呈现剂量依赖性。
(三)并发症的处理:
1.若体温降而复生或3日后仍不降者,应考虑肺炎链球菌的肺外感染,如脓胸、心包炎或关节炎等。
2.持续发展的其他原因尚有耐青霉素的肺炎链球菌或者混合细菌感染。药物热或并存其他疾 病。
3.肿瘤或异物阻塞支气管时,经治疗后肺炎可自行消退,但是阻塞物还在,肺炎还可出现。
课题小结:
肺炎链球菌为革兰氏阳性菌,主选青霉素,次选红霉素、林可霉素、头孢一代
肺炎链球菌肺炎的主要依据是 痰少并且痰中有血或者铁锈色。
实验室检测:
1.革兰氏阴阳性检测。 2.病原菌检测
鉴 别 诊 断:病原菌检测为确诊主要依据
治疗:首选青霉素,次选红霉素、林可霉素、头孢一代,必要时可用万古霉素。
治疗后,效果不佳 考虑并发症,如肺外感染 脓胸、心包炎、关节炎、肿瘤、体内有耐药菌。 |
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