如何诊断？链球菌感染后状态？反应性关节炎？AS?

w****9

门诊有一患者，20来岁，反复膝关节交替疼痛10余年，现双膝关节疼痛，右侧肿痛发热，近来左肘关节疼痛明显，活动受限，无腰痛僵硬感，无家族史，既往长期服用消炎镇痛及激素类药物缓解疼痛；来我们诊就诊后，查风湿三项：CRP：100，AS0：350(治疗1周后复查ASL:360)，RF：-；血沉：80mm/H，CCP：阴性；HLA-B27：+，三大常规：正常；肝肾功正常；骶髂关节CT:双侧骶髂关节炎；双膝X片：未见异常；目前方案为：甲氨蝶呤 10mg qw，柳氮磺吡啶：1.0g bid，洛索洛芬钠分散片 60 tid，目前患者经10余日治疗后，肿胀明显好转，但左侧又出现肿痛。素活动后疼痛明显，疗效不佳；
需解决问题：

1.目前诊断方面考虑：患者无家族史，无腰痛等不适，RF及CCP均阴性，反复下肢单关节肿痛病史，否认腹泻、尿路感染病史，根据欧洲关节病组诊断标准符合血清阴性脊柱关节病，考虑链球菌感染后状态，反应性关节炎及强直性脊柱炎可能性大，请问目前该病例诊断是否正确？依据什么？

2.目前治疗方案如何调整，目前经10余日治疗，病情有改善但仍十分不理想，请问各位有何高招？关节腔注射长效激素？急盼各位解答！！谢！

顺便把以前有些战友提的不错的问题但未引起讨论的几个问题罗列如下：
1.如何看待ASO？ASO阳性＋关节肿痛就是链球菌感染后反应性关节炎？
2.链球菌感染后反应性关节炎属于不属于反应性关节炎？
3.请问什么事链球菌感染后状态，有没有相应的诊断标准？
4.如果是链球菌感染后反应性关节炎诊断，要不要进行风湿热一样的二级预防止疗？

l****n

链球菌感染后状态一例           (2009-06-15 14:13:13)
       
    前天我院W大夫电话告诉我，她妹妹一周前在西安因为扁桃体炎发作后上呼吸道感染，发热。目前经过青霉素治疗三天后已经退烧，退烧后出现双膝关节疼痛，双腕关节酸困。我当时建议她要注意是不是风湿性关节炎。昨天她妹妹来到太原，今天我通过电话详细询问了病史，诊断患者为链球菌感染后状态，排除了此前怀疑的风湿热性关节炎。
   溶血性链球菌，也叫化脓特性链球菌（pyogenic streptococcus)。该细菌在人体的呼吸道粘膜定植，等到人体出现免疫力下降的时候，溶血性链球菌就会大量繁殖，放出他的七种***：链球菌溶素，致热外毒素，透明质酸酶，M蛋白，链激酶，链道酶，F蛋白。
   ***一：链球菌溶素：是A组链球菌分泌的蛋白质，可以溶解红细胞，破坏白细胞和血小板。这些蛋白中以链球菌溶菌素O为主，简称SLO。SLO含有巯基，对于红细胞有溶解作用，还可以进入白细胞引起白细胞内部杀菌用的溶酶体破裂，造成白细胞死亡，对于心脏的心肌细胞也有毒害作用。我们诊断风湿病的时候就是用体内对于链球菌溶素产生的抗体（血清SLO抗体）进行检测判断风湿病。
  ***二：链球菌致热外毒素（SPE):作用是作用于人体的体温调节中枢下丘脑引起发热反应。
  ***三：透明质酸酶。透明质酸也叫玻璃酸，是一种酸性粘多糖，存在于全身细胞之间的细胞外基质之中的粘性胶状物，比如细胞是一隔一个小房子，基质就是房子之间联系的凝胶状混凝土，透明质酸就是这种混凝土的一种成分，透明质酸具有润滑关节，调节血管壁的通透性，限制细菌等有害物质扩散的作用。链球菌分泌透明质酸酶可以分解透明质酸，促进链球菌在细胞之间的扩散。
***四：M蛋白。是链球菌细胞壁的组成成分，可与心肌，肾小球基底膜产生共同抗原，引起组织疾病。
***五：链激酶，起到阻止血浆凝固的作用，有利于病菌在组织中扩散。
***六：链道酶，可以促进溶血性链球菌溶解产生的脓液中的DNA稀释扩散，促进细菌扩散。
***七：F蛋白，是溶血性链球菌细胞壁上的粘贴扣，可以把细菌固定在宿主的上皮细胞表面。
   对于溶血性链球菌我们说过了，再说说扁桃体，扁桃体是位于口咽部的一对淋巴器官，我们的人体是非常科学的，口咽部位，肠道和泌尿生殖道是与外界相通的部位，这里最容易受到细菌病毒侵犯，所以进化出一对淋巴结伴随粘膜生长，起到防御免疫作用。但是当扁桃体备工作负担过重，备受压力的时候就容易引起过多的细菌在扁桃体表面和内部感染增生，形成急性或者慢性扁桃体炎，意思就是说原来扁桃体是我们的战斗碉堡，不幸被我们的敌人溶血性链球菌攻破，成为敌人的营地。溶血性链球菌在扁桃体部位大量繁殖以后，就可以趁虚而入，发出它的七种***，攻击我们人体的血液循环和其他器官，并且可以促使机体产生针对于链球菌细胞壁C糖蛋白成分和M糖蛋白成分的抗体，以及抗链球菌溶菌素抗体和抗透明质酸酶抗体。
  我们都知道免疫是一把双刃剑，有时候我们的免疫系统还不够聪明，为了杀灭细菌产生的抗体就可能对自身物质产生自身免疫性损害，这样就会造成链球菌感染后风湿热，链球菌感染后肾小球肾炎，链球菌感染后心肌炎，链球菌感染后风湿性心脏病。我在临床陆陆续续见过链球菌感染后风湿性心脏病和链球菌感染后肾小球肾炎的患者。那么我们今天见到的这个患者有双膝关节酸痛，是不是链球菌感染后风湿性关节炎呢？
  由于大量链球菌感染后就会出现针对链球菌细胞壁C蛋白和M蛋白的抗体，这些抗体会针对心关节和心脏产生变态反应，造成损害，如果这个损害强烈的话，就是风湿热，临床表现是：发热，这是***二链球菌致热外毒素造成的。膝，踝，肩，腕，肘游走性关节痛，并出现红肿热痛，这是针对C蛋白和M蛋白的抗体在关节囊中的透明质酸产生反应造成的；心肌炎，心内膜炎，这是***一链球菌溶素及相关抗体对心肌细胞造成损害引起的，严重的话会出现充血性心力衰竭；作用于肾脏的基底膜成分可以出现急性肾小球肾炎；但是如果作用不是很强烈，造成的影响不是很严重的话我们称之为链球菌感染后状态，表现有感染后2-3周出现低热，乏力，关节酸痛，血沉增快，ASO阳性，心电图可有一过性早搏或者轻度ST段改变，但是没有心脏扩大或者明显杂音。经过抗生素治疗后症状迅速消失，不再复发。
  那么我们看该患者的症状：链球菌感染后发热后一周+目前没有发热+双膝关节疼痛+双腕关节酸困+ASO抗体阳性比正常值高60个单位+免疫球蛋白IGM稍低+没有心悸症状。初步可以判断只是轻度的；链球菌感染后综合症。不是活动性风湿热，但是与活动性风湿热发病机制相同，只是没有达到那么严重的数量级。
处理意见：1.保证休息，加强营养。2.水杨酸类解热正痛药阿司匹林。3.青霉素800万单位，静点，一次每日。

l****s

1、20来岁，反复膝关节交替疼痛10余年，
2、查风湿三项：CRP：100，RF：-；血沉：80mm/H，CCP：阴性；HLA-B27：+，三大常规：正常；肝肾功正常；骶髂关节CT:双侧骶髂关节炎；双膝X片：未见异常；
目前考虑诊断：AS
如患者家庭经济可以的话，治疗上可应用生物制剂治疗

q****8

最好补充： 1，性别，2上传骶髂关节CT 综合病史要考虑强直性脊柱炎 ，患者外周型附着点炎明显。

三*树

目前这孩子反复疼痛，血沉快，CPR高，骶髂关节有炎症应该是一个AS病人。慢作用药物应该的时间还短，如果三个月还无效，可以换药如反应停，来服米特等，如果经常条件好也可以直接用益赛普等。

w****9

患者为一男性患者；经过目前近半个月的治疗，关节肿痛改善不明显，考虑上口服激素，请问各位意见，目前国内好像没有明确将可以上激素，但查阅相关专家的资料，有的根据临床经验会用口服激素治疗，但目前指南上尚未如此讲？、慢作用药物未发挥作用，非甾体类抗炎药有疗效不佳？此刻该如何是好？？跟患者讲过生物制剂的事情，但价格昂贵，目前不同意用药。