发热、咳嗽、气促1周，加重2小时

随*生

基本资料：女，83岁，40公斤，主诉：发热、咳嗽、气促1周，加重2小时。

现病史：1周前无明显诱因起发热、体温最高时达39.0摄氏度，轻咳，有痰不易咳出。间断气促。偶有不能平卧。查血常规：白细胞1万2，中性80%，超敏CRP 80。肺部CT提示右下肺感染（阴影面积不大）。予头孢西丁抗感染无效，仍间断发热(热型不详），同时考虑左心衰，间断予速尿、西地兰、甲强龙等处理。血压波动较大，高时可达170/100，最低时呈休克血压，500ML盐水扩容后血压可回升。四天前查血常规：白细胞1万8，中性85%，超敏C反应蛋白25.抗生素改为泰能2.0QD。2小时前突起气促，呼吸困难，血氧饱和度低下，值班医生考虑心衰予速尿20MG静注。约45分钟（据医嘱）我去查体：心律140次/分，体温38.8，血压120/60MMHG，呼吸35次/分，高半卧位，面罩吸氧情况下皮氧85%左右。听诊双肺散在湿性啰音，双下肺为主，心律不齐房颤律，未及杂音。腹软无压痛。肝脾不大。四肢无水肿。予甲强龙40MG静注。交代查血常规、血气、电解质、心肌酶、心电图。（查血常规白细胞1万8.电解质正常，心肌酶正常。血气分析提示PH7.40PCO249MMHG,PO249MMHG,AB,BE 略高，肺泡动脉氧分压差明显增大。乳酸轻度增高）。考虑：肺部感染 呼衰，冠心病 房颤 心功能IV级 急性肺水肿？ 甲状腺功能亢进症，脑梗死后遗症。找家属协商，家属商议后转入我科。

既往史：冠心房颤，甲亢，脑梗史，否认COPD、糖尿病，平素基础血压100-120/60-75MMHG波动。服奥氮平、间断舒乐安定。

诊疗经过：
9-25   晚   转入时，肺部湿性啰音已明显消散，双肺底可闻及少许细湿啰音，呼吸稍好抓，血压、血氧饱和度较之前改变不大，体温已至大致正常。予西地兰0.2MG 静泵。氨溴索30MG静注，氨溴索地米氧气雾化，多索茶碱快泵。手指血糖正常，心律示快速房颤，完右，下壁加胸导ST-T改变。后血压至90/55MMHG，心律下降明显，续予多巴胺微泵小剂量强心。夜间生命体征尚平稳，鼻导管低浓度吸氧皮氧92-98%，呼吸平稳，安静入睡。夜间补液700ML，出量600ML。
9-26   晨   多巴胺短暂停止后血压稳定。小剂量持续微泵。继予泰能1.0Q12H，氨溴索60MGBID，丹红40ML，门冬氨酸钾镁，环磷腺苷。多索茶碱，两次氨溴索、地米雾化。电话联系经管医生，并询问家属，大约三年前甲亢，曾服他巴唑较长时间，后多次复查甲状腺功能正常，自行停药。半月前甲壮腺功能游离T3T4偏高，TSH,T3，T4正常。予丙硫氧嘧啶100MG TID。昨复查甲功，今电话得知T3偏低，余正常。予曲美他嗪、丙硫氧嘧啶50MGTID，备舒乐***）续完善检查。
9-26  中午  出现胸腹痛痛(患者手指部位多变），较剧烈，部位性质描述不清，烦躁不安。血压165/100MMHG。心律90次/分。心肺听诊无特殊。予硝酸甘油微泵，查床边心电图未见病理Q波，ST-T改变类似之前心电图，变化不明显，续予40MG奥美拉唑静注，腹部稍膨隆，叩诊鼓音，压痛无剧烈抗拒反应，肠鸣音亢进。予***半支肌注，开塞露60ML纳**。解出略干结大便较多。后腹痛渐渐缓解。渐入睡，血压至105/60后停硝酸甘油。
9-26 下午4点，血压下降，最低时75/40MMHG，患者嗜睡，晨白细胞1万9，中性88%，超敏C反应蛋白80多，肝肾功，凝血，d-二聚体均无异常，电解质正常，血气基本正常。已行痰培养、血培养。予复方氯化钠500ML快速扩容，多巴胺微泵，泵速度最大7UG/KG.MIN。血压回升，多巴胺维持下生命体征尚平稳。
9-26夜间值班  复查血气正常。心肌酶正常。患者白天无发热，静脉补液1500ML，糖盐各半，鼻饲全天开1000ML肠内营养液，白班小便不足300ML，嗜睡状、查体双肺少许细湿啰音，较晨无变化，呼吸心律血氧平稳。予盐水参麦静滴，万古霉素慢泵，低佑300ML续扩容。后半夜多巴胺量可减小至3UG/KG.MIN，血压100-120/70MMHG，神志清楚，小便量全天1200ML，总入量2900ML(鼻饲约700ML）。

大家对于此病例的诊疗有何意见？欢迎跟帖讨论！

冷*

详细看了半天，该病例比较复杂。病情重丶变化大，意识多变丶血氧多变丶血压多变。最主要的八十多岁。有句老话：六十岁的老人不留夜，七十岁老人不接触，八十岁老人不说话。一切都有可能。
该病人一周前起病时，咳嗽丶发热丶气促，似乎可以用肺部感染解释，后来病情加重，诱发心衰，再加上房颤，导致病情多变。从最常见考虑，也顺理成章。
  问题是，到后来意识转差，血压仍不稳定。疗效不佳呀。是不是忽略了什么？电解质，肯定也查了。感染，肺部症状也减轻了。
  也许是把肺栓塞漏了。可D一二聚体正常，费解。但什么事都有持例。
  还有那个夹层，感觉血压高时，症状加重，还有那个说不清道不明的胸腹痛。
一句话：一切皆有可能。

绿**涯

此病例我看着也是糊里糊涂。根据楼主的意思是感染诱发心衰，可是为什么既往否认COPD、糖尿病史的病人一个肺部感染这么难以控制呢？各种高级抗生素都用上了，可血象一直下不来，甚至说是抗生素无效！可以诊断败血症吗？感染不易控制的原因是什么？传说中的特异细菌？其他微生物感染？还是体内有化脓灶没有发现？建议血液培养，尽早明确致病微生物。以便对症用药！
血压不稳定的原因不应该是心衰所致，心衰纠正，肺部罗音明显减少，血压仍起伏不定，需要多巴胺维持，还是怀疑感染有关，严重感染所致的毒血症状？包括后来的少尿，入量并不少，还有鼻饲，为什么少尿？是不是感染有关的肾功能损害？
建议在维持生命体征的基础上，从感染入手，尽快明确感染源和致病微生物，对症治疗。胸部CT复查，进一步排除肺梗塞。心肌酶也要查一下，血压达到过160、170，腹主动脉也看看。
期待楼主的进一步病情介绍。

y****0

心肌酶正常不，有没有心梗呢？

河**生

老年肺炎  sepsis

河**生

老年肺炎 sepsis.  控制感染和血流动力学的支持，高龄易发MODS.

随*生

已行血培养，抗生素为泰能1.0Q12H,万古0.5Q12H

随*生

已行血培养，抗生素为泰能1.0Q12H,万古0.5Q12H

冷*

老年肺炎  sepsis。
学习了。

a***m

已经用了抗生素之后再做细菌培养，意义已经不大了。

年纪这么大的人，肺炎就是致命性的疾病了，
抗生素已经很强大了
我觉得在此基础上，可以使用静丙球，静丙球用上对于控制感染的作用很强大。
另外静脉营养要加强，肠道营养估计不够的。
至于生命体征维持，那就是见招拆招了。

a***m

诊断方面，不要局限于肺部感染，有必要复查胸部X片或CT，观察阴影变化情况，是如果感染性的阴影一定会有发展变化规律可循。否则就要重新考虑肺部阴影和症状、血象之间的关系了。

a***m

诊断方面，不要局限于肺部感染，有必要复查胸部X片或CT，观察阴影变化情况，是如果感染性的阴影一定会有发展变化规律可循。否则就要重新考虑肺部阴影和症状、血象之间的关系了。

随*生

痰培养提示真菌感染，予氟康唑联合哌拉西林他唑巴坦，稳定后转出。

J****8

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u****0

请教楼主，多索茶碱快泵大约是个什么速度？