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2012年欧洲心脏病学会陆续更新了6项心血管疾病的诊治指南。其中引人瞩目的《急性ST段抬高性心梗处理指南》在8月底刚刚结束的欧洲心脏病学会年会上公布。新版指南纳入了近年来有关急性心梗诊治的最新研究成果和临床实践，是对2008版指南的更新和补充。会议期间主办方还特地安排制定指南的工作组与广大医生进行面对面的交流。会场内人头攒动，座无虚席。工作组成员对指南更新和增补的内容以及原因进行阐述，并回答了大家的提问。指南颁布之后学会还将有专门的机构致力于新版指南的宣传和实施。足见这项指南的重要性和受关注程度。
众所周知，急性心梗的处理是一个复杂的流程，涉及到院内、院外以及多个学科和团队之间的协调。如何缩短从患者发病到再灌注治疗的时间，是提高诊治过程中的核心内容。合理地定义各个时间节点，对于改进心梗处理流程，提高医疗质量具有重要意义。新版指南对于心梗发病到患者接受再灌注治疗定义了4个时间节点，即患者发病、首次医疗接触（FMC）、诊断以及再灌注治疗。同时也提出了一些可能出现的延误（delay），包括患者延误（从发病到FMC的时间）、诊断延误（即FMC到确立诊断的时间）、系统延误（即FMC到再灌注的时间）。新版指南中特别强调了时间的延误对于两种不同再灌注手段的影响（见图1和图2）。
指南强调了及时细致的心电图检查对于缩短诊断延误的重要作用。要求必须在首诊后10分钟内完成心电图检查。此次指南中专门提出了左主干闭塞或单纯后壁心梗的心电图特点。例如，8个以上导联的ST段压低合并aVR导联ST段抬高考虑左主干病变。左回旋支闭塞有时仅表现为V1至V3导联的ST段压低，但处理原则同ST段抬高的心梗。新版指南也指出，应该重视诊治过程中容易被忽略的人群，包括女性、糖尿病和高龄患者，因为这些患者的临床表现有时不太典型。 此次指南对于FMC到再灌注的时间提出了更高的要求，表述也和以往指南略有差别。例如采用了导丝通过病变（wire passage）的时间点作为PCI术进行再灌注的时间节点，而非以往采用的球囊扩张时间。指南建议FMC到溶栓时间小于30分钟，FMC到导丝通过病变的时间小于90分钟。如果病人于开展PCI的中心发病或者发病时间小于120分钟，则要求FMC到导丝通过病变的时间在60分钟之内。 再灌注治疗方式的选择，即溶栓或急诊PCI手术是指南中阐述的重点内容。除了技术、费用等因素外，如果我们把心梗患者放在一个联系紧密的急性心梗诊治网络中研究，会发现时间因素对于再灌注治疗的选择起到了至关重要的作用。指南明确指出，如果在FMC后120分钟内可以接受急诊PCI手术，则选择PCI。但对于起病时间小于2小时或者大面积前壁心梗的患者，如果预计90分钟内不能接受PCI治疗则优先选择溶栓治疗。对于溶栓后的患者要求转送至PCI中心接受进一步治疗。这一建议再次充分体现了急性心梗处理中时间就是心肌时间、就是生命的原则。 和以往指南一样，新版指南对于易化PCI仍不作推荐。但是建议接受溶栓的患者应尽早转送到能施行PCI手术的医院进行后续治疗。对于溶栓成功的患者建议在溶栓后3～24小时内进行冠脉造影检查。当然对于溶栓失败的患者（溶栓后60分钟ST段回落<50%）的患者必须进行补救性PCI。溶栓后出现急性心衰或者心源性休克的患者也建议进行急诊冠脉造影。对于失去再灌注时机（24小时以上），但无任何缺血证据的罪犯血管闭塞不建议常规进行开通。 对于急诊PCI术的技术细节，新版指南再次强调了仅处理罪犯血管的原则。提倡优先选择经桡动脉途径以降低穿刺部位的出血并发症。在急诊PCI术中建议进行常规的血栓抽吸以便改善心肌再灌注。对于支架种类的选择，新版指南建议如果没有双联抗血小板治疗的禁忌证，优先选择药物洗脱支架。新版指南不建议常规使用远端保护装置或者安装主动脉内球囊反搏装置（IABP）。 急性心梗的抗血小板和抗凝治疗一直是近年来的研究热点。新版指南对于相关治疗的推荐较2008版有所更新和突破。近年来的研究发现，相比氯吡格雷新型ADP受体拮抗剂，普拉格雷或者替格瑞洛起效更为迅速而且抗血小板作用更强。因此建议对于急诊PCI术患者，在使用阿司匹林的基础上首选普拉格雷或者替格瑞洛治疗。如果没有上述两种药物或存在药物禁忌时才使用氯吡格雷。当然，指南同时也指出，使用这些新型ADP受体拮抗剂的出血风险较高，因此患者既往如果有TIA、脑卒中史或者年龄大于75岁的则禁用普拉格雷。由于目前没有普拉格雷或者替格瑞洛联合溶栓治疗的研究证据，因此溶栓后患者还是建议使用阿司匹林和氯吡格雷双联治疗。静脉使用直接凝血酶抑制剂比伐卢定也获得了指南的Ⅰ类推荐，认为可以取代普通肝素与GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的联合使用。对于术中常规使用或者上游（Upstream）使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂目前尚无充分证据，因此指南只给予了Ⅱb类推荐。考虑到抗栓治疗可能带来的出血风险，指南强调用药的个体化，特别对于老年人和肾功能不全的患者要注意调整抗栓药物的剂量。 一些传统药物继续获得指南的高级别推荐。例如指南建议对于心梗起病后伴有高血压、心动过速并且没有心衰迹象的患者可以给予静脉注射β受体阻断剂（Ⅱa类推荐）。 新版指南对于患者住院期间的管理也提出了较为详尽的建议。对于参加急性心梗诊治网络的医院，要求有冠心病监护病房（CCU），以便对于缺血、心衰和心律失常进行及时地治疗。再灌注治疗成功且没有并发症的患者要求至少在CCU内监护24小时，随后转入后续（step down）病房再监护24至48小时。对于部分低危患者在作出了相关康复或者随访的安排后可以考虑在72小时左右出院。 必须指出的是，新版指南虽然对于一些内容做了修改和补充，但总体看突破不大。急性心梗诊治的优化还有待于人们去创新和研究。在新版指南的结尾部分，非常客观地罗列出目前急性心梗处理中存在的缺陷或者有待证实的地方（gaps in evidence）。这些方面包括如何提高公众对于急性心梗的知晓程度、如何优化整个急性心梗的处理流程、如何看待院前溶栓的作用等。 总之，2012年欧洲心脏病学会公布的急性心梗指南，对于如何更好地实施急性心梗诊治提出了许多明确而详细的指导原则，也指出了今后要改进的方向。既有较高的学术价值，又有很强的实用性。但我们在借鉴这些指导原则的同时，也应该充分注意到指南的地域局限性。如何在充分开展对急性心梗研究的基础上，确立更为适应中国国情的治疗指南是今后的努力方向。 | 
发表于 2012-10-28 18:35
懒洋羊
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发表于 2012-10-29 08:20
