疑难病例讨论一例

i*m

    患者，男，59岁，此次因“反复尿黄、脚肿2月余，乏力、纳差、腹胀1月”入院。患者2个月前开始出现尿黄、下肢浮肿，逐渐加重，1个月前开始出现乏力、纳差、腹胀，逐渐出现身目黄染，外院查肝功异常，诊断为“肺炎，慢性阻塞性肺疾病，病毒性肝炎（乙型）慢性（中度），2型糖尿病”，经治疗后症状未见明显好转，为进一步诊治入住我院。
    入院查体：神志清，疲倦，懒言，对答切题，计算力、定向力正常。皮肤深度黄疸，全身皮肤可见散在红色斑丘疹，部分脱屑，巩膜深度黄疸，肝脏征阳性，未见蜘蛛痣，见胸前毛细血管扩张。心肺无异常。腹隆，腹壁静脉显露，腹软，全腹有轻压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阳性。双下肢无浮肿。扑翼样震颤阴性。
    入院后完善相关检查：查血常规+网织红细胞计数检查：WBC 8.07x10E9/L，N% 0.664，RBC 4.72x10E12/L，PLT 188x10E9/L，Hb 148g/L，RET 115.2x10E9/L，RET% 2.44%；大便常规未见异常；尿常规：酮体+，胆红素+++，潜血微量，白细胞+，白细胞 0.2个/ul，红细胞142个/ul。生化全套：TBIl 279.6umol/L，DBIl 210.6umol/L，IBIL 69umol/L，GGT 438U/L，ALB 27.5g/L，ALT 390U/L，AST 690U/L CHE 3391U/L，K 4.01mmol/L，Na 132mmol/L，AMY 16U/L。凝血四项：PT 15.4sec，PTA 72%。血浆氨测定：45.4umol/L；铜蓝蛋白0.281g/L；CA19-9 325.29U/ml；甲功七项：FT3 3.39pmol/L，余未见异常。乙肝两对半示HBsAg、HBeAb、HBcAb（+），余阴性；HBV-DNA定量2.28e7；AFP 62.86ng/ml。肝炎系列未见异常。丙肝、HIV抗体阴性。胸部CT检查：1、双肺炎症，右侧为著，右侧少量胸腔积液。2、左肺少许肺大泡。3、右侧6～9、左侧5～7肋多处陈旧性骨折。
    入院诊断：1、乙肝肝硬化（活动性，失代偿期）并自发性腹膜炎 2、肺部感染 3、慢性阻塞性肺疾病 4、2型糖尿病 5、脂肪肝 6、皮疹查因。

    入院后治疗情况

    予头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗，予易善复、天晴甘美、凯时护肝，埃索美拉唑抑酸护胃，补充人血白蛋白纠正低蛋白血症，博路定抗病毒，阿卡波糖降糖及调节内环境稳定等治疗。请皮肤科医师会诊，考虑为湿疹，建议继续应用**，继续天晴甘美或美能针抗炎，予硫代硫酸钠静脉推注，停开瑞坦改酮替芬1mg bid。

    讨论：

    管床医生：总结病例特点，患者为老年男性，亚急性起病，以消化道症状如乏力、纳差、尿黄、腹胀、身目黄染症状为临床表现，查体可见以头、脸、颈、前胸为主的皮疹，深度黄疸，舌苔厚白，桶状胸，腹膜炎及腹水征，外院及我院查HBsAg、抗HBe、抗HBc阳性，HBV DNA定量高，TBIL>10*ULN，ALB明显低下，凝血功能尚可，PT 15sec，我院胸部CT提示双侧肺炎、胸腔积液、肺大泡、肋骨多处陈旧性骨折，既往有30年皮炎病史，近两年长期应用**，有6年COPD病史，今年发现糖尿病。今次出现肝炎活动、黄疸、腹水的诱因包括有：1、HBV DNA的高**，2、长期应用激素所致的肝损害，其它原因如重叠其它病毒性肝炎、酒精、甲亢等基本排除。目前肝病方面已应用恩替卡韦（博路定）抗病毒并予护肝、退黄、利尿、输注白蛋白、抑酸护胃等治疗，已预约腹部彩超检查。皮炎方面，已予天晴甘美抗炎治疗，考虑禁忌症多，暂未用激素。腹腔、胆道及肺部感染方面，已应用头孢哌酮舒巴坦（舒普深）控制感染，目前患者白细胞不高，中性粒比例正常，抗感染有效，拟约1周后复查胸部CT。糖尿病方面，患者入院后查餐后血糖偏低，已停用拜唐苹，无发生高血糖甚至酮症酸中毒、高渗性昏迷，血糖稳定。目前应用激素存在难点，因患者有长期应用激素史，且对激素依赖，皮炎方面需要激素控制病情，故激素需要应用，慢慢减药；但患者有乙型肝炎，病毒载量高，有肺炎，不排除口腔真菌感染，有陈旧性肺结核，糖尿病，骨折、骨质疏松，不排除有胃炎，均是应用激素的禁忌症。个人意见为停用激素，继续目前甘草甜素类药物及局部用药控制皮炎。

    上级医师：同意管床医师分析。患者诊断乙型肝炎、COPD、肺炎、糖尿病、皮炎、陈旧性骨折明确。考虑存在应用激素的禁忌症，可能加重肝病、肺炎、糖尿病、骨折的病情，入院至今无应用激素，而患者在目前治疗措施下皮疹无加重，甚至有一定改善，故停用激素是可以的，避免加重其它基础疾病。已请皮肤科谢教授会诊，亦建议停用激素，应用美能及局部用药控制皮炎，避免日光照射。肝病方面，因DNA定量高，乙肝病毒**活跃，应用恩替卡韦（博路定）抗乙肝病毒治疗，同时予护肝、退黄、输注白蛋白等治疗。可以申请干细胞移植治疗，对肝病及皮肤病变均有治疗效果。

    支持人：同意上面医师的分析。目前患者主要有慢性乙型肝炎、早期肝硬化，慢性阻塞性肺疾病，糖尿病，皮炎，肾结石，骨质疏松6个主要疾病。考虑有多个应用激素的禁忌，目前不能继续应用激素，已对症治疗为主。肝病方面目前已应用恩替卡韦抗病毒治疗，可改天晴甘美为美能160mg qd治疗，既可疑抑制肝脏炎症，亦有抗过敏的作用。肺部感染方面，同意继续应用舒普深抗感染治疗，定期复查胸部CT了解肺炎控制情况。晚上可应用舒乐安定、扑尔敏等改善睡眠，有助于患者病情的恢复。目前患者已出现黄疸，治疗时间较长，嘱患者需要有耐心。

小*子

患者尿常规是血尿，应追查；患者黄疸较深，指标较高，退黄药为何不用“熊去氧胆酸”？患者肝硬化，相关检查有待完善以评估等级（胃镜，CT）。个人愚见。

d****8

回复 1# iam
这病不太难。不知服中药否，如不愿服中荮说什么都没用，

吕*献

回复 2# 小巷子


   

别**真

回复 3# dgdg888


    请问什么中药可以治疗该病呢?