胸外科麻醉的呼吸管理

别**料

胸外科麻醉的呼吸管理
胸外科手术对呼吸的干扰最大，侧卧、开胸、手术探查及单肺通气均可改变 VA/Q，导致低氧血症。气管重建手术术中还要改变气道通气。
(一) 单肺通气的呼吸管理
为了便于开胸手术操作或防止患侧肺咯血或脓痰流入健侧，经常采用双腔导管插管进行单肺通气，严重影响VA/Q。因为流经未通气侧肺的血流量是决定动脉血含量的最重要因素，如缺氧性肺血管收缩可使肺内分流有所代偿,侧卧位因重力作用减少病肺的血流也可减少肺内分流。开胸后也可要求术者压缩病肺，以减少血流量,改善VA/Q。
单肺通气时应停用N2O，吸入纯氧可避免低氧血症，同时靠床侧肺吸入高浓度氧可以扩张肺血管，接受更多的来自非通气侧肺血流进行氧合。通气频率应使PaCO2保持在双肺通气时水平约40mmHg，不应采用过度通气，以免增加靠床侧肺血管阻力，潮气量维持在10ml/kg为宜，吸气末气道压应保持在30~35cmH2O,气道压过高时应检查导管位置有否不当或分泌物过多。从双肺通气转换到单肺通气时，可行手法控制呼吸使机体迅速适应肺顺应性变化，并有助于肺隔离的评估。一旦明确了通气量和顺应性并观察到肺萎陷，可重新进行机械通气。
单肺通气时管道较窄，稍有分泌物即使阻力增加，故应不断清除分泌物。一旦脉搏氧饱和度低于90%即应提高吸入氧浓度或加用PEEP10~15cmH2O通气，必要时对非通气侧肺施行CPAP，在直视下将萎陷肺稍加压并维持在5~7.5H2O水平。如持续低氧血症上述处理无效时，应通知术者，将术侧肺充氧，暂时恢复双侧通气，必要时请术者压迫术侧肺动脉以改善VA/Q。纠正低氧血症后再重新萎陷及手术。当单肺通气回复到双肺通气时，手法通气几次延长吸气时间，有助于萎陷肺泡重新膨张。如分泌物过多时，术终还应更换单腔导管，充分清除分泌物。
(二) 气管重建的呼吸管理
气管和主气道手术常要中断通畅的气道或已狭窄的气道造成完全梗阻，加重麻醉的危险性。
如果气道极度狭窄，应在诱导过程保持自主通气，因为呼吸停止，无法面罩通气。最好使用挥发性**保持自主呼吸，勿用肌松药。插管时应达到较深的麻醉深度，年老衰弱病人常需用去氧肾上腺素支持血压。如已有气管造口。可静脉快速诱导，经造口插入气管内导管，术中由术者更换无菌导管。
如果气管导管不能通过狭窄处，中断气管后在远端放置灭菌的气管导管及螺旋管进行控制呼吸，待切除气管狭窄处或肿瘤后与近端气管缝合，同时拔出远端气管导管，再将原近端气管延伸插入远端气管，套囊充气后恢复通气。同样在隆突切除时，术中用灭菌导管插入单侧总支气管，套囊充气后维持通气，也可用喷射通气维持通气，同时辅助静脉麻醉，待切除后与气管近端缝合时再更换近端气管导管延伸至总支气管如上。
术终应从下颏到前胸放置一粗的缝线使颈屈曲头部垫高，减轻气管缝合线张力。在搬运、苏醒及拔管过程均要保持前曲位。总之保持气道通畅是最主要目标。

z***t

请教楼主：单肺通气时潮气量10ml/kg，气道压超过30，
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                      时间一长， 会不会对健肺造成压力性肺损伤？
    我们这边外科医生蛮忌讳气道压力过高的。

一****鱼

完全不同意楼主的观点：楼主只是把教材上的东西照抄了一遍；临床上基本不会开到10毫升，
实际工作中：不会是通气量到10毫升/千克的，尤其是气道压力30，这基本不合规矩
我一般是7毫升/千克，14次每分钟，气道压不过25，
如果过25,或者30，一般是位置不对，或者分泌物，可以调整，吸引，，就算这样还是有很多过渡通气，依据血气分析调整通气量，，，
术毕更换单腔管也是TMD狗屁，完全不符合实际情况，让那些教授自己来试试，看好不好换，或者有没有时间更换，，郭曲练就没有进过手术室，让他和普通麻醉医师做同样的事情，看他怎样规范，，，说的比唱的好听，别太信那些脱离实际的教授的鬼话，，

R****s

占位置，但是我也做过单肺通气，流量还是7-8ml/kg。气道压力不得超过30.

延**醉

气道压一般小于25 ,潮气量能维持氧饱和不低于90,单肺通气就行.