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本帖最后由 白医大 于 2012-9-5 22:14 编辑
【病例报告】
男性患者，65岁，卒中样起病，本次以头晕、呕吐伴视物旋转1日为表现。既往黄疸型肝炎病史4年；糖尿病史7年，平素注射胰岛素，血糖控制尚可。高血压病史10年，血压最高达180/100mmHg，间断口服降压药，血压控制不佳。
急诊入院查体：体温36.6℃，血压150/100mmHg，心、肺、肝脏查体未见明显异常。嗜睡状态，构音障碍，双侧眼球运动充分，对光反射灵敏，双眼内收外展时均伴有水平眼震，上视下视时有旋转眼震。四肢肌张力正常，肌力4级，生理反射可正常对称引出，双侧Babinski征、Chaddock征阳性，快速轮替实验笨拙，左侧指鼻实验及双侧跟膝胫实验均欠稳准，左侧肢体痛觉减退，余神经系统检查不配合。
辅助检查：急检头部CT（图1）见脑干低密度影。 头MRI（图2-3）示右侧脑干及延髓高T1、高T2异常信号。 头MRA（图4）示基底动脉显影不清。 TCD示椎-基底动脉血流速度增快。 入院当晚急诊行DSA检查（图5-6分别为正、侧位，具体狭窄部位已经用红色字标注），术中见患者基底动脉主干严重狭窄（狭窄程度大于90%）伴动脉硬化斑块形成，远端血管显影不清。
目前诊断：脑干梗塞、2型糖尿病、高血压病3级（极高危险组）
治疗原则：低盐低脂糖尿病饮食、动脉溶栓、清除自由基、改善循环、营养神经、抗血小板凝集、调控血压、控制血糖、对症治疗。
图1
图2
图3
图4
图5
图6
【讨 论】
基底动脉血栓形成是一种更严重的威胁生命的事件，其病情凶险、 进展迅速 ,病死率和致残率均居缺血性脑血管病的首位，且向年轻化发展，我的最年轻病人仅仅29岁。基底动脉血管闭塞可以直接导致脑干梗死。脑干是位于脊髓和间脑之间的较小部分，自下而上由延髓、脑桥、中脑三部分组成。其功能主要是维持个体生命，包括心跳、呼吸、消化、体温、睡眠等重要生理功能。
基底动脉系统缺血后，常可引起一些典型的综合征，如：延髓外侧综合征，又称Wallenberg综合征（同侧面部痛温觉障碍、同侧软腭、咽、喉肌麻痹、眩晕、眼震、共济失调、Honer征）；脑桥外侧部综合征，又称Millard-Gubler综合征（对侧偏瘫、同侧眼外直肌麻痹、或同侧周围性面神经麻痹）；脑桥被盖部综合征 （对侧偏身深感觉障碍、同侧小脑性共济失调、同侧眼外直肌麻痹、同侧周围性面瘫、两眼向病灶侧的水平联合运动麻痹）等。
传统内科在基底动脉闭塞的治疗上，一般给予改善循环、营养神经等药物，其疗效并不十分理想，死亡率居高不下。由于梗塞部位的关键性，病情的凶险性，这使尿激酶、巴曲酶等静脉溶栓的药物治疗近十余年已经在基层许多医院雨后春笋般开展了，其疗效相对较好。虽然缺乏大样本的回顾性分析，但我个人认为，如果时间窗允许，符合全国第四届脑血管病学术会议修订的“急性椎-基底动脉系统血栓形成的诊断标准”，且无动脉溶栓禁忌症的话，还是推荐应该积极的进行动脉溶栓治疗。特别是在动脉溶栓基础上，再配合传统治疗，多数患者可以获得更好的预后效果，对提高生存率及降低致残率有显著效果（P<0.05）。
结束语：上次的专题我们共同温习了DSA的一些基础知识（ 帖子名称：【从血管看疾病】专题之一 全脑血管造影术（DSA）基础。 帖子地址：https://bbs.iiyi.com/thread-2189697-1.html），这次借助上述病例的讨论继续了我的【从血管看疾病】专题**部分。希望对大家临床诊治有所帮助！若您对该病例的诊治还有独到的见解，也可跟帖一起讨论！
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发表于 2012-9-5 21:03
cbhboy
白雪5110
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