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本帖最后由 白医大 于 2013-2-27 08:36 编辑
【病例报告】 患者男性，50岁，发作性头昏伴左侧肢体活动不灵1个半月
现病史: 该患缘于1个半月前情绪激动后出现头昏，视物模糊，左侧肢体活动不灵，无恶心呕吐，无视物旋转及视物双影。持续约7-8分钟后左侧肢体活动不灵及视物模糊完全缓解，但仍有轻度头昏。20天前无明显诱因上述症状再次发作，持续约10分钟后自行缓解，为求明确诊治遂来我院。门诊以“脑梗塞”收入院，病程中无尿便障碍，无抽搐及意识障碍，二便如常。
既往史: 糖尿病病史6年，近2月应用甘舒霖30R，早26u、晚20u，血糖控制尚可。高血压病史7年，间断服用降压药，血压控制尚可，既往血压最高达190/110mmHg。
个人史: 吸烟史30余年，日吸烟约20支；饮酒史30余年，日饮酒约3两。
入院查体: 体温36.6℃，血压130/70mmHg，心律80次/分，心、肺、肝脏查体未见明显异常。神清语明，神经系统未见明显阳性体征。
辅助检查:
TCD示：右侧大脑中动脉血流速度增快。
头MRI及MRA示（图1、2）：右侧颞叶软化灶，右侧大脑中动脉狭窄，远端显影不充分。
Xe-CT示（图3）：皮层区右侧额颞叶略低。
DSA示（图4，具体狭窄部位已经用红色字标注）：右侧大脑中动脉主干次全闭塞，右侧胚胎型大脑后动脉。
入院诊断: 短暂性脑缺血发作
脑动脉狭窄
高血压病3级(极高危险组)
2型糖尿病
治疗原则:
低盐低脂糖尿病饮食、血管内支架置入术、清除自由基、改善循环、营养神经、抗血小板凝集、调控血压、控制血糖、对症治疗。
图1
图2
图3
图4
【讨 论】
本病例患者为中年男性，以偏身TIA发作起病，这是责任血管闭塞前的警惕信号。MCA是颈内动脉最大的分支，可视为颈内动脉的直接延续。大脑半约80%的血液来自大脑中动脉，故其动脉和其分支闭塞时，后严重影响到血液{MOD}。其大体上可分为M1段（水平段或眶后段）：自颈内动脉分出后，水平向外行至侧裂动脉分叉处，长约3cm。该段发出的中央支称外侧豆纹动脉，{MOD}豆状核、内囊和尾状核。M2段（岛叶段）：在岛叶表面，这些襻状的岛支行向外上并反折出外侧裂。M3段（侧裂段）：为自岛叶段基部发出向中央沟上升的升动脉，分为小的眶额动脉（额底外侧动脉）和大的额顶升支（中央前沟动脉、中央沟动脉和中央后沟动脉）。额顶升支中的中央前沟动脉、中央沟动脉和中央后沟动脉可公干或分别自M3发出，形成蜡台，故称为蜡台动脉。该段还向颞叶发出颞前、中动脉。M4段（分叉段）：为大脑中动脉分出顶后动脉、角回动脉和颞后动脉处。M5段：为大脑中动脉的终末支（角回动脉）。
主干闭塞导致病灶对侧中枢性面舌瘫与偏瘫（基本均等性）、偏身感觉障碍及偏盲（三偏）；优势半球受累出现完全性失语症，非优势半球出现体象障碍。皮质支闭塞包括：1、上部分支卒中：包括眶额、额部、中央前回及顶前部分支，导致病灶对策面部、手及上肢轻偏瘫和感觉缺失，下肢不受累，伴Broca失语（优势半球）和体象障碍（非优势半球），无同向性偏盲。2、下部分支卒中：包括颞极、颞枕部和颞叶前中后部分支，较少单独出现，导致对侧同向性偏盲，下部视野受损严重；对侧皮质感觉如图形觉和实体辨别觉明显受损，病觉缺失、穿衣失用和结构性失用等，无偏瘫；优势半球受累出现Wernicke失语，非优势半球出现急性意识模糊状态。深穿支闭塞导致病变出现皮质下失语。
颅内血管狭窄的治疗主要是药物治疗和非药物治疗。该患者除传统的内科治疗外，我们还给予了DSA及更进一步的支架置入治疗，以彻底解除血管狭窄情况，改善远期预后。临床研究证明，无论是否接受内科治疗，颅内动脉粥样硬化性狭窄都有较高的卒中风险，所以需要更为积极的干预措施。我这里对PTA的适应症和并发症风险将在日后的专题中讨论，随着科学的发展和介入技术的日益完善，相信这些都是可以改变的。
结束语：上两次的专题我们共同了解了DSA和后循环梗死的一些基础知识（相关帖子位置：
帖子名称：【从血管看疾病】专题之一 全脑血管造影术（DSA）基础。 帖子地址：https://bbs.iiyi.com/thread-2189697-1.html）
帖子名称：【从血管看疾病】专题** 基底动脉缺血性卒中。 帖子地址：https://bbs.iiyi.com/thread-2191726-1.html），
这次借助上述病例的讨论继续了我的【从血管看疾病】专题之三部分。希望对大家临床诊治有所帮助！若您对该病例的诊治还有独到的见解，也可跟帖一起讨论！
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发表于 2013-2-26 16:18
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