《基层急症诊断与急救》病例征集活动114号—— 急性阑尾炎坏死穿孔

快****x

病例简介：女性患者，71岁，空腹持续右上腹痛12小时，加重并停止排便排气2小时，伴胸闷、憋气。发病来恶心，未吐，无腹泻。既往有慢支20年，右腹股沟疝4年（无嵌顿史），胆石症2年，"消化不好"5年，偶有发作性胸闷憋气2年，服药不规律，依从性差。 查体：T39。5度  P100次/min   R25次/min   BP145/95mmHg  神志清，精神紧张，中等营养，全身皮肤黏膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大。 急性病容，面赤，唇干。颈软，气管居中。桶状胸，呼吸浅促，双肺均可闻及散在干湿啰音，肺底明显。心律齐，心音低钝，未闻及明显杂音。腹膨隆，肌紧张，全腹压痛，麦氏点肌卫明显，肝浊音界存在，肝区叩击疼不明显，墨菲氏征可疑，右侧腰部叩疼，不放射。肠鸣音1-2次/min。移动性浊音阴性。右腹股沟可见6*6cm张力适中压疼肿物。 辅助检查：EKG示轻度S-T改变，化验白细胞1万9，中性89%,B超见右下腹液性暗区，未见阑尾，胆囊缩小，内有高回声，胆总管扩张。 初步诊断：急性腹膜炎                    急性阑尾炎 坏疽?穿孔？                    胆石症 胆漏？                    消化性溃疡穿孔?                    右腹股沟嵌顿疝 伴绞窄性肠梗阻？     分析：空腹发病，渐进疼痛，腹部症状为主，胸闷憋气不显——考虑腹腔脏器疾病                无绞痛，无放射疼，无突发撕裂疼，肝区叩疼不显，墨菲氏征可疑，无明显黄疸——消化性溃疡穿孔及肝胆疾病可能性不大                压疼，反跳疼，肌紧张，肠鸣音弱，腹股沟疝处张力不大，无红肿，轻压痛——腹膜炎及麻痹性肠梗阻——化脓？穿孔？                仔细查体，结合辅助检查，倾向于阑尾穿孔，局限性腹膜炎      治疗：急症手术，右下腹麦氏切口6cm，术中见阑尾异位于肝下，色黑，尖端坏死穿孔，局部浑浊黄色渗液，约40ml，有脓苔，无食物残渣及胆汁，拭尽渗液及脓苔，常规切除阑尾，残端包埋，探查右腹股沟上内环口，证实存在斜疝，内容物已还纳。探查回肠约15cm充血红肿，肠系膜动脉搏动可，肠管蠕动存在。经内环口向外环口做皮肤小切口，留置引流条后缝合内环口处疝囊颈部腹膜。观察无渗血，清点器械纱布无误后，右髂窝置腹腔引流管另戳孔固定。逐层关腹。术后禁饮食，补液，抗炎，对症处理。      现状：病人术后第二天，T37.5 WBC一万三，24小时腹腔引流液50ml，淡红。      体会：查体很关键，鉴别要周全。医患多沟通，行得万年船。

雷**洁

诊断明确，手术及时，治疗有效，学习了。

冷*

病情复杂，危重。多个疾病相互影响，诊断明确，手术及时。学习了。

快****x

患者术后第4天，体温正常，已经拔除腹腔引流管，排气通畅，进食流质无异常。复查血象恢复正常。终于可以放心了。病人及家属很感激。做医生其实很好的。

绿**涯

危重病例！病人能活下来实属幸运！只缘于正确的诊断与治疗，学习了！

乌*

学习了！还是第一次听说阑尾异位于肝下的

s***子

病情危重，受多个疾病影响，诊断明确，手术及时，学习了。