宫内节育器取出术记录表

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宫内节育器取出术记录表

姓名________年龄____ 职业____门诊号________日期____年___月___日

单位____________家庭地址____________邮编______电话__________

孕／产次___／___ 末次妊娠终止日期：____年____月____日

末次妊娠结局：___  哺乳：否  是 ( __个月)

月经史：经期／周期___/___  经量：多  中  少   痛经： 无  轻  重

末次月经：____年____月____日   避孕史：宫内节育器放置年限___年

宫内节育器定位检查：尾丝____cm  B超  X线

既往史：______    药物过敏史：______

体格检查：血压___／___mmHg  脉搏___次／分  体温____℃  心____ 肺____

妇科检查：外阴____  **____宫颈____ 子宫大小____周  附件____

辅助检查：血常规______    滴虫___ 念珠菌___ 清洁度___度

诊断：_________                                  检查者：_________

取器日期 ___年___月___日   取器原因：______

术时情况：子宫    位  宫腔深度_____cm

扩宫口：  未  从___号扩至___号

手术： 顺利    困难(详述) _________

取出节育器种类：______节育器：正常 异常(嵌顿 散开 断裂 下移 残留 其它)

特殊情况记录：____________

手术者：_________