UID1070464
阅读权限200
专业分
贡献分
爱医币
鲜花
注册时间2009-12-9
|
马上注册,结交更多好友,享用更多功能,让你轻松玩转社区。
您需要 登录 才可以下载或查看,没有帐号?注册
x
除避孕外的作用
宫内节育器除了避孕之外也有其他作用。LNG-IUS 52 mg 可用于治疗月经过多,有助于减少经期 74%~98% 的失血量,改善血红蛋白水平。LNG-IUS 52 mg 对子宫肌瘤相关的月经过多也有效果,但疗效不如没有子宫肌瘤的患者,且疗效与子宫肌瘤大小的缩小程度无关。LNG-IUS 还可改善痛经,已有研究表明可以帮助改善子宫内异症和腺肌症的症状。
一项纳入了 3 项随机对照研究的 meta 分析表明,服用他莫昔芬的乳腺癌患者,LNG-IUS 52 mg 并没有增加乳腺癌复发率。乳腺癌风险和子宫内膜获益之间的平衡应谨慎权衡,与患者的肿瘤医生商讨。目前并非所有研究结果认可,但 LNG-IUS 52 mg 不可能是乳腺癌的危险因素。惰性、带铜或激素类 IUCs 能减少子宫内膜癌的风险。
在一个纳入了 855243 个女性的 Finnish 研究中,LNG-IUS 52 mg 组子宫腺瘤的发生率显著较低,此外,LNG-IUS 52 mg 还可帮助服用他莫昔芬的患者预防子宫内膜增生症和子宫内膜息肉,降低增生息肉切除术后的复发。一些研究报道了 IUC 能降低子宫颈癌的发病率,但尚有争议。
副作用
1. 出血
不规则**出血或经量改变是 IUC 的常见副作用。Cu-IUD 可使经期出血增加,最高达 65%,非甾体抗炎药和氨甲环酸可以帮助改善该副作用。不规则**出血的平均持续时间会随着疗程的增加而减少,Cu-IUD 置入后第 1 个月可有持续平均 13 天的**出血或点滴出血,1 年内可逐渐减少到平均持续 6 天。
相反,LNG-IUS 52 mg 可使经量减少 74%~98%,使用后第 1 周出现不规则**流血或点滴出血十分常见,第 1 个月可有平均 16 天的**流血(13.5 mg 类型的平均 18 天),1 年内可逐渐减少至 4 天,13.5 mg 类型的在 3 年内平均出血时间为 5.7 天/月。
对于月经过多患者,使用 LNG-IUS 52 mg 后第 1 个月流血或点滴出血时间将延长,第 2 个月可回到基础水平,随后逐渐缩短。在 LNG-IUS 52 mg 被替换后(在规定疗程的终末期),不规则**出血或点滴出血可能再次短暂出现,即使是已经闭经的女性也会如此。
LNG-IUS 52 mg 使用 6 个月后,闭经率为 44%,而 13.5 mg 仅 2.7%。一项随机对照研究表明,LNG-IUS 使用 3 年后的闭经率,52 mg 和 13.5 mg 分别为 23.6% 和 12.7%。能改善经量减少的唯一指标是 LNG-IUS 置入前没有严重的经期出血和 LNG-IUS 52 mg 的不间断使用。
不规则的出血,持续存在或伴有盆腔痛时,应进一步排查感染,妊娠,子宫或盆腔疾病,宫内节育器的脱离或错位。
2. 疼痛或痛经
在宫内节育器置入时或置入后初期,可能会出现下腹部绞痛。据统计,置入后不出现腹痛或轻微疼痛的女性在 13.5 mg 中比 52 mg 占更多比例(72.3% vs 57.9%)。使用低剂量的 LNG-IUS 的女性中痛经占 5%,盆腔疼痛占 3%。使用宫内节育器的女性中最多达 6% 的人,会在使用 5~8 年后因疼痛中断使用。Cu-IUD 可能会轻度增加痛经的发生,而 LNG-IUS 52 mg 或可减少痛经。未产妇女性在置入宫内节育器时更易发生疼痛,比经产妇有更高的因疼痛选择移除节育器的比率。
3. 激素副作用
LNG-IUS 52 mg 使用者的 LNG 血清浓度(150~200pg/ml)显著低于其他包含 LNG 的复合型激素避孕药的峰值浓度。然而,血清浓度或许可以解释这些激素症状,比如痤疮,**触痛,头痛和情绪改变。由于激素副作用而选择移除宫内节育器的,LNG-IUS 的发生率比 Cu-IUD 更高,LNG-IUS 52 mg 和 LNG-IUS 13.5 mg 则近似。
4. 功能性卵巢囊肿
卵巢囊肿不是宫内节育器的禁忌症,然而从定期经** B 超检查囊肿的患者的数据中得知,使用 LNG-IUS 52 mg 的卵巢囊肿发生率在 22%~30%,使用 13.5 mg 的发生率在 6%。囊肿通常是无症状的,可能是继发于正常排卵,可自发消失,不需要进一步地检查和治疗。
风险
1. 子宫穿孔
部分或完全的子宫穿孔很少见,但属于宫内节育器的严重并发症,发生率为 0.3~2.6 例/1000 例。在一项大型队列研究中,许多穿孔案例都不是在宫内节育器置入时被察觉到的,因此,建议 IUC 置入后随访观察,如果怀疑穿孔,应行 B 超检查。但是宫内节育器置入后常规超声随访检查并不需要。
根据专家共识,在 IUC 置入前行双合诊检查明确子宫位置,使用宫颈钳牵引子宫颈位置,宫探针探测宫腔均可以减少穿孔的风险。
2. 感染
早期观察性研究中,方法学上的缺陷夸大了宫内节育器相关盆腔炎的发生风险。从一些大型队列研究、病例对照和随机对照研究可知 IUC 置入后的第 1 个月的任何生殖道感染的风险都很低,且大多数和置入过程有关。女性健康研究数据表明宫内节育器置入后第 1 月的盆腔炎(PID)发生风险较高,4 个月后恢复到基础水平。
一项综合了 13 项 WHO 研究的重新分析表明在宫内节育器置入后的前 20 天内 PID 发生率比 21 天及以后的发生率更高。一项纳入了 57000 例 IUC 置入的前瞻性队列研究表明在置入后的前 90 天内的盆腔炎的总发生率为 0.54%。这些数据表明感染和置入过程有关。
2. 感染
性传播疾病(STIs)的筛查不能降低宫内节育器置入后感染的风险。在一项针对筛查策略的综述中,2 步筛查(先筛查,等下一次就诊时再置入)和筛查置入在同一天的女性之间,感染风险没有区别。甚至宫内节育器置入时有无症状的衣原体感染存在,PID 的风险仍很低(0%~5%),而置入时衣原体阴性,PID 的发生率也在 0%~2%。
3. 脱落
IUC 的脱落在宫内节育器使用的第 1 年内最常见(2~10%),尤其是在前 3 个月。在一项随机对照试验中,Cu-IUD(200 mm2)和 LNG-IUS 的 5 年累计脱落率分别是 6.7% 和 5.8%。
在另一项研究中,3 年累计脱落率为 10.2%,各 IUC 类型间无显著差异。脱落的危险因素包括月多过多,痛经,年纪轻,子宫畸形,子宫平滑肌瘤和既往脱落史。药物流产后的 IUC 脱落风险随子宫内膜增厚而增加,且和 IUC 的低位有关。
脱落的风险和未产妇、子宫内膜腔长度和是否使用卫生棉条或月经杯无关。
4. 避孕失败
如果 IUC 置入状态下怀孕,应排除异位妊娠的可能。IUC 使用者异位妊娠风险低于不避孕的女性,因为受精可能性已大大降低。虽然异位妊娠的风险较低,但一旦带器妊娠,有 15%~50% 的几率是异位妊娠。LNG-IUS 的异位妊娠率显著低于 Cu-IUD,因为 LNG-IUS 的失败率较低。在已经报道的结果中,LNG-IUS 中异位妊娠发生率是 0.02%~0.2%,而 Cu-IUD 是在 0.08%~0.8%。
潜在的妊娠并发症包括自发流产,脓毒性流产,早产或胎膜早破。在一项大型前瞻性队列研究中,纳入了在使用 CuT380 IUD 时怀孕的女性作为研究对象,结果表明不良妊娠结局(流产,宫内胎儿死亡,胎儿宫内生长受限,早产和胎膜早破)在发现妊娠后移除 IUC 的女性中发生率是 36.8%,仍保留 IUC 的发生率为 63.3%。
因此,建议带器妊娠者在可行的情况下移除体内的 IUC。早期的 IUC 移除可以提高获益,但不能消除风险。
一些错误的认知
1.IUC 不适合青少年或未产妇
事实:未生育女性和青少年若有高效避孕的需求,应推荐使用 IUC。WHO 认为「年龄不是单独作为拒绝青少年接受任何医疗措施的理由」。虽然青少年 IUC 的脱落率较高,但未生育女性并没有比经产妇有更高的脱落率,甚至有一项大型前瞻性研究表明前者脱落率更低。
2.IUCs 增加异位妊娠的风险
事实:IUCs 不会增加异位妊娠的风险,因为 IUCs 能阻止受精,使用 IUCs 的女性有比不使用避孕措施低于一半的异位妊娠风险。然而,宫内节育器带器妊娠者必须尽早排查异位妊娠的可能。其中 LNG-IUS 比 Cu-IUD 的带器妊娠的异位妊娠可能性更大,因为 LNG-IUS 比 Cu-IUD 的失败率更低,总异位妊娠发生率更低。
3.IUCs 增加不孕的风险
事实:IUCs 不会增加不孕的风险。为了怀孕而中断使用 IUCs 的女性和从未使用过 IUCs 的女性有一样的妊娠成功率。Cu-IUD 不会增加未生育女性因生殖道因素造成的不孕风险。
4.IUCs 会增加盆腔炎性疾病(PID)的长期风险
事实:使用 IUC 的女性 PID 发生率和普通女性人群中发生率接近。在一项 WHO 分析中,在 IUCs 置入后的前 20 天内 PID 感染几率最高,随后逐渐下降,提示 IUC 使用相关的 PID 风险增加与置入过程有关。
5.IUCs 不是有效的避孕措施
事实:IUCs 在加拿大是最有效的可逆的避孕措施。LNG-IUS 和输卵管结扎术效果相当。
6. 治疗 STI 或者 PID 时,需移除 IUC
事实:IUC 可维持原位,患者及其**应给予合适的抗菌药治疗。对于 PID 患者,无需移除 IUC,除非使用恰当的抗菌药 48~72 小时后无效。
IUC 置入相关的注意事项
在 IUC 置入之前,应做好充分的知情同意,患者应充分了解风险、获益及其他可替代方案,各类 IUCs 的潜在副作用,尤其是月经改变。此外,更应强调 IUCs 不能预防 STIs 和 HIV 感染。
IUC 可以在月经周期的任何时间内置入,但首先要排除怀孕的可能。虽然在月经期间和月经结束后置入 IUC 有排除妊娠、掩盖置入引起的出血的优势,但并没有证据能支持 IUC 的置入只能在月经期。如果医生不能通过既往史和妊娠试验排除妊娠的可能,应建议她们再做一次妊娠测试,告知有早孕期置入 IUC 的可能及可能发生的妊娠结局,以及 Cu-IUD 有紧急避孕的作用。如果她们并不希望通过 Cu-IUD 来紧急避孕,应建议在妊娠被排除后再考虑置入。
表 2. 如何在 IUC 置入前排除妊娠
出现已下任一情况,且患者没有怀孕的症状或迹象
1. 正常月经开始后 7 天内
2. 继上次月经后没有发生过性生活
3. 持续且正确地采取有效的避孕措施
4. 早孕期或中孕期自然流产或人工流产 7 天内
5. 产后 4 周内
6. 全母乳喂养或接近全母乳喂养阶段,闭经,且小于产后 6 个月
如果有上述任何一种情况,不需要做妊娠试验,否则建议做尿妊娠试验以排查妊娠。
无论哪种分娩方式,都可以行产后即时置入 IUC(在胎盘娩出后的 10~15 分钟),但这种情况有较高的脱落和穿孔的风险。
IUC 可以在早孕期或中孕期流产后立即置入。虽然比间隔一定时间置入,有更高的脱落风险,但能减少再次意外怀孕和流产的风险,增加使用 6 个月的可能性。中孕期流产即时行 IUC 置入比早孕流产有轻微较高的脱落风险。
应采用双合诊和宫颈视诊来评估子宫方位、大小,及子宫和宫颈是否存在影响 IUC 置入的畸形。对于有高危 STI 感染风险的女性,应在置入时或置入前行 STI 检查,但无须等结果出来后再置入。
在置入当天行 STI 筛查是合理的流程。如有粘液脓性分泌物或骨盆压痛,则应延后直到拭子试验结果明确且给予治疗后再考虑置入。没有充分的证据支持要在 IUC 置入时给予常规进行细菌性**病的筛查,但是对于有症状者或近期有细菌性**病既往史的女性,应给予筛查。IUC 置入时常规抗菌预防是没有必要的。
为了减小 IUC 置入时逆行感染的风险,任何会通过宫颈的器具包括 IUC 本身都应遵循「不接触」原则,不接触任何有菌物的表面。宫颈应用碘或洗必泰消毒。宫颈钳夹持宫颈,并向外缓缓作牵引,以缩小宫颈和子宫体的夹角,从而减少 IUC 置入错位或穿孔的风险,并用子宫探针探测宫腔长度以便成功将 IUC 置入宫底。不能直接用 IUC 放置器来探查子宫,以免造成 IUC 污染。一旦 IUC 被置入宫底,IUC 的尾丝应保留在子宫颈外口至少 2~3 cm。
在置入过程中,42% 的女性「几乎没有不适」,41% 觉得「有不适感」。几乎没有几个被认可的干预措施能减缓置入时或置入后的疼痛。预防性的非甾体消炎药并不能改善置入时的疼痛,但可以改善置入后的疼痛。
一些研究表明宫颈旁注射利多卡因能减缓宫颈钳夹持和 IUC 置入时的疼痛,但另一些研究并不认可,局麻虽能减缓 IUC 置入时的疼痛,但局麻本身也会带来疼痛。选择性口服或**给予米索前列醇可以使 IUC 更容易置入,但在置入后很快会出疼痛评分更高的不适和其他副作用比如出血、腹痛、痛性痉挛及发热。因此,不鼓励在 IUC 置入时常规予以米索前列醇。
置入 Cu-IUD 后,无论何时置入,不再需要其他避孕措施。然而,LNG-IUS 置入后还需使用其他避孕措施 7 天来确保避孕成功。
随访
建议置入后 4~12 周进行 1 次随访,排查是否感染及脱落,评估出血情况,患者及配偶性生活是否受影响,临床检查和尾丝检查,以及增加一个强调使用安全套预防 STIs 和 HIV 感染的机会。
使用 IUC 的女性一旦出现已下情况,应联系她的主治医师
1. 本人感受不到 IUC 丝线的存在
2. 本人或其**感觉到 IUC 位置较低
3. 本人觉得自己怀孕了
4. 使用 Cu-IUD 后出现闭经
5. 出现持续性腹痛,发热或**异常分泌物
6. 本人或**感到{BANNED}不适或{BANNED}痛
7. 突然出现月经周期改变
8. 本人希望移除宫内节育器,或准备妊娠
若想从 IUC 替换为激素类避孕药,应在移除 IUC 1 周前开始服用激素类避孕药。若换成新的 IUC,应在旧的 IUC 取下后同时置入新的 IUC。若从 Cu-IUD 换成 LNG-IUS,考虑到两者的作用机制不同,建议在 LNG-IUS 置入后使用宫颈屏障法或禁止性生活 7 天。置入 IUC 的女性希望行输卵管结扎术,且同时摘除 IUC,应在术前使用安全套避孕或禁性生活 7 天。
|
|