宫内节育器放置术记录表

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宫内节育器放置术记录表

姓名______年龄____ 职业_____门诊号______ 日期：_____年___月___日

单位_________家庭地址____________邮编______电话_________

孕／产次___／___ 末次妊娠终止日期：____年___月____日

末次妊娠结局______    哺乳： 否  是 (______个月)

月经史：经期／周期____／____经量： 多  中  少  痛经：无  轻  重

末次月经___年__月__日  避孕史_____ 既往史_____  药物过敏史_____

体格检查：血压__／__ mmHg 脉搏__次／分  体温___℃  心_____肺_____

妇科检查：外阴_____**_____宫颈_____子宫大小___周   附件_____

辅助检查：血常规_____  滴虫____念珠菌____清洁度____度

诊断：__________                              检查者：__________

放置日期____年___月___日

放置时期：月经净后_____天    行经期_____天

**分娩时  剖宫产时  产后_____天 (恶露净  未净)

人流吸宫术后  钳刮术后  中孕引产清宫术后  其他二

术时情况：子宫_____位  宫腔深度_____cm

宫颈扩张： 未   从____号扩至____号       手术： 顺利   困难

宫内节育器种类：宫铜形IUD  TCu380A  TCu220c 母体乐铜375  活性18f型VCu200铜环165  左炔诺孕酮IUD   铜固定式IUD  其他

大小：_____号  尾丝：无  有  (留丝_____cm)  襻状尾丝

特殊情况记录：__________________预计可存放年限______

手术者：__________