中西医第三站中医问诊答题规律小结

j****d

病史采集例题
　　1.王某，男，20岁，突然呕吐、呕出食物和清水3天。请根据住院病历要求，回答应如何采集该患者的现病史与相关病史？
　　答：（1）采集该患者的现病史要询问：
　　①发病的时间、地点，病因、诱因，起病缓急等情况；
　　②每天呕吐的次数，呕吐物的量、质、色、气味等情况；
　　③有无恶寒发热、胸脘痞闷、嗳腐吞酸、胃中嘈杂等伴随症状；
　　④诊疗经过情况：是否到医院诊治？作过哪些检查？结果如何？用过何药？如何用法？疗效如何？
　　（2）采集相关病史要询问：
　　①有无朝食暮吐、暮食朝吐和进食梗阻不畅的相关病史；
　　②有无类似病史、家族史、药物、食物等过敏史。
　　2.罗某，女，60岁，反复咳嗽、气促20余年，再发5天。根据住院病历要求，回答应如何询问该患者的现病史及相关病史？
　　答：（1）采集该患者的现病史要询问：
　　①发病的时间、地点、病因、诱因、起病缓急等情况；
　　②咳嗽的时间、节律、性质、声音以及加重的有关因素；咳嗽有无咳痰，如有痰，需注意痰的色、质、量、味；呼吸困难的特点及加重的有关因素；
　　③有无恶寒发热、形寒身热、胸中烦热、呕恶纳呆、胸闷胸痛、自汗畏风、汗出肢冷等伴随症状；
　　④诊疗经过情况：是否到医院诊治过？作过哪些相关检查，如痰涂片、痰培养、血气分析、胸部X线片等，结果如何？用过何药进行治疗？如何用法？效果如何?
　　（2）采集相关病史要询问：
　　①与该病有关的其他病史：哮证、肺胀、痰饮等病史。
　　②有无类似病史、家族史、药物、食物等过敏史。
　　3.张某，男，65岁，腰痛反复发作6年，加剧l个月。请根据住院病历要求，回答如何询问该患者的现病史及相关病史？
　　答：（1）采集该患者的现病史要询问：
　　①腰痛发病的时间、起病缓急、病因或诱因等情况，尤其注意发病前是否有外伤或劳损病史；
　　②询问腰痛的特点：腰痛部位的冷热感，痛处喜揉喜按或是拒按，痛灶是否固定，腰痛的性质等情况；
　　③结合中医“十问”了解疾病目前症状；
　　④诊疗经过情况：是否到医院诊治过？是否作过小便常规、腰椎x线检查等？结果如何？用过什么药进行诊治？用法如何？效果如何？
　　（2）采集相关病史要询问：
　　①与该病有关的其他病史，如肾炎、肾盂肾炎、腰椎骨质增生、泌尿系结石等；
　　②家族史和药物、食物等过敏史。
　一、现病史：包括以下5部分

　　1、根据主诉及相关鉴别询问

　　1)、病因、诱因

　　2)、主要症状的特点

　　3)、伴随症状

　　4)、全身状态：即发病后一般状态 (发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况)

　　2、诊疗经过

　　1)、是否到医院看过?曾做过哪些检查?

　　2)、做过哪些治疗，治疗效果如何?

　　二、既往史(相关病史)

　　1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等

　　2、药物过敏史、手术史(一定要提及，每年的评分标准都有此项)

　　三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分

　　四、围绕主述来询问

　　单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁 女 发热 咳血 结核的可能性较大，而45岁 男 发热 咳血 则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。只要采集的项目和内容不缺即可。

　　一、发热

　　1、病因诱因：有无受凉、创伤?

　　2、主要症状特点：热度?病程?性质(持续性还是间断性)?发热规律(稽留热还是驰张热)?持续时间?加重或缓解因素?

　　3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大?出血?昏迷?

　　4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

　　5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

　　6、相关病史：

　　7、药物过敏史、手术史

　　二、头痛

　　1、病因诱因：

　　2、主要症状特点：发作急缓程度?病程?疼痛出现时间?部位?范围?性质?程度?持续时间?加重或缓解因素(和咳嗽、喷嚏、**的关系)?

　　3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变

　　4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

　　5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

　　6、相关病史：

　　7、药物过敏史、手术史

　　三、胸痛

　　1、病因诱因：

　　2、主要症状特点：发作急缓程度?病程?胸痛部位?范围?性质?(有无放射痛?)程度?持续时间?影响疼痛的因素(体力活动?精神紧张?)和呼吸、咳嗽、**、吞咽的关系?

　　3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现?

　　4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

　　5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?口服硝酸甘油能否缓解?

　　6、相关疾病史：既往有无类似发作史?有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好?

　　7、药物过敏史、手术史
　　四、腹痛

　　1、病因诱因：

　　2、主要症状特点：发作急缓程度?病程?部位?性质?范围?发生时间(餐前?餐后?)和进食的关系?和**关系?

　　3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿?皮肤、巩膜有无黄染?有无月经来潮?

　　4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况

　　5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

　　6、相关病史：既往有无类似发作史?有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史?

　　7、药物过敏史、手术史

　　五、关节痛

　　1、病因诱因：

　　2、主要症状特点：起病急缓?病程(演变?)性质(是否游走性?有无红肿热痛、关节畸形?)程度?和天气、活动的关系?

　　3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大?

　　4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

　　5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况?治疗是否有效?

　　6、相关病史：既往有无类似发作史?有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史?

　　7、药物过敏史、有无关节手术史?

　　六、水肿

　　1、病因诱因：

　　2、主要症状特点：水肿部位?发展快慢?进展速度?程度?性质(凹陷性?非凹陷性?)有无颜面水肿?何时加重?水肿与月经期的关系?

　　3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿?有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难?有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀?有无长期腹泻、消瘦、体重减轻?近期有无服药史?

　　4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

　　5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

　　6、相关病史：既往有无类似发作史?有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史?

　　7、药物过敏史、手术史

　　七、呼吸困难

　　1、病因诱因：

　　2、主要症状特点：起病急缓(是突发性还是渐进性?)程度?性质?(是吸气性?呼气性?还是呼吸都感到困难?)缓解因素?和**、时间的关系?

　　3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰(痰的性状?)、咯血(咯血量及血液性状)?有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸?

　　4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

　　5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

　　6、相关病史：既往有无类似病史?有无季节性发作过敏史?高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患?职业史(粉尘或**性气体接触史)?

　　7、药物过敏史及其他过敏史?

　　八、咳嗽与咳痰

　　1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病?有无服血管紧张素转换酶剂?

　　2、主要症状特点：咳嗽性质(干性?湿性?)程度?时间与节律(清晨起床或**改变时加剧?)咳嗽的音色?痰的颜色、性状、气味、痰量?咳痰与**的关系?

　　3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血?怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。

　　4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

　　5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

　　6、相关病史：既往有无类似病史?既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史?

　　7、药物过敏史

　　九、咯血

　　1、病因诱因：支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病

　　2、主要症状特点：咯血的性质(咳出还是呕出?)咯血的量?血液的颜色与性状?

　　3、伴随症状：有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰?有无皮肤粘膜出血?是否伴黄疸?

　　4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

　　5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

　　6、相关病史：既往有无类似病史?有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病?有无结核病史及结核病人接触史?个人工作史和吸烟史?

　　7、药物过敏史
　十、恶心与呕吐

　　1、病因诱因：

　　2、主要症状特点：发作急缓(持续性?间歇性?)恶心和呕吐的病程?呕吐的程度?频率?呕吐物的量、颜色、气味、性状?呕吐的前驱症状(吐前恶心?不伴恶心，突发性喷射状呕吐?)呕吐与进食的关系?

　　3、伴随症状：有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力?有无皮肤、巩膜黄染?有无头痛、头晕、意识障碍?

　　4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

　　5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

　　6相关病史：既往有无类似病史?既往有无不洁食物史、传染病接触史?有无消化系统性疾病?有无高血压和头部外伤史?有无腹部手术史?有无肝肾疾病、神经官能症?末次月经是否正常(注意早孕)?

　　7、有无服药史及药物过敏史?

　　十一、呕血

　　1、病因诱因：饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药。

　　2、主要症状特点：呕血的病程(初发?复发?)首发时间、发作次数、持续时间?呕血量、颜色、性状?

　　3、伴随症状：有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少?(了解出血量对全身的影响?)有无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸?有无皮肤巩膜黄染?

　　4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

　　5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

　　6、相关病史：既往有无类似病史?有无摄入粗糙食物史或异物?有无剧烈呕吐?有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌?有无血液病?有无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服药史?

　　7、有无药物过敏史及消化道手术史?

　　十二、便血

　　1、病因诱因：

　　2、主要症状特点：便血的初发复发时间、病程、发作次数、性质(持续性?间歇性?)每次持续时间?每日便血次数?便血量?血液颜色?与大便的关系(相混?不相混?)便血形式(与大便一起排出?便后滴出?喷射性?纸巾上有鲜血?)注意与摄入动物血制品、铁剂、沁剂后的黑便相鉴别。

　　3、伴随症状：有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫血休克症状。

　　4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

　　5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

　　6、相关病史：既往有无类似病史?有无剧烈呕吐史?有无消化系统疾病、肛肠疾病(肛瘘、内痔、直肠息肉)、血液病、心血管病?有无摄入动物血制品、铁剂、沁剂史?有无饮酒史及服用非甾体类解热镇痛药、抗凝药史?

　　7、有无药物过敏史及胃肠手术史?

十三、腹泻

　　1、病因诱因：

　　2、主要症状特点：起病急缓?病程?性质(持续性?间歇性?复发性?)大便的次数和每天大便的量?粪便的性状、颜色?

　　3、伴随症状：是否有寒战高热、腹痛、直肠的**症状(里急后重)、恶心呕吐、腹胀及脱水症状?

　　4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

　　5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

　　6、相关病史：既往有无类似病史?有无不洁食物史?近期有无腹泻病人接触史?有无消化系统疾病?有无服泻药史?流行病学史?

　　7、有无药物过敏史及胃肠手术史?

　　十四、黄疸

　　1、病因诱因：

　　2、主要症状特点：起病缓急、病程(进行性、波动性、间歇性、复发性?)皮肤巩膜黄染程度及色泽?是否伴陶土样便?是否伴浓茶色或酱油色尿?注意与胡萝卜、柑橘或药物引起的皮肤黄染鉴别。

　　3、伴随症状：是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐乏力?是否有体重下降?是否有蜘蛛痣、皮下出血?

　　4、全身状态：发病以来体重和睡眠、大小便变化

　　5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

　　6、相关病史：既往有无类似病史?有无肝炎或肝炎病人接触史?有无肝胆系统疾病史、消化系统疾病?

　　7、药物过敏史

　　十五、消瘦

　　1、病因诱因：体质性消瘦、神经内分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、药物引起的消瘦

　　2、主要症状特点：体重下降的时间和范围?食欲变化(亢进、正常、减退?)

　　3、伴随症状：是否伴发热(低热)、怕热多汗、盗汗?大小便次数是否正常?是否有恶心呕吐、腹痛、腹泻?

　　4、全身状态：发病以来体重和睡眠是否正常?

　　5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

　　6、相关病史：既往有无类似病史?有无慢性胃肠炎、肝胆胰系统疾病?有无结核病、肿瘤等慢性消耗性疾病?

　　7、过去有无服用减肥药?有无药物过敏史?

　　十六、心悸

　　1、病因诱因：心律异常、心律失常、心脏搏动增强及心搏量增加、心脏神经官能症

　　2、主要症状特点：心悸病程、性质(间歇性或阵发性)?发作频率?持续时间?缓解因素?进展情况?与体力活动关系?

　　3、伴随症状：是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、多汗、消瘦、失血?

　　4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

　　5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

　　6、相关病史：既往有无类似病史?有无高血压病、各种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、甲亢及神经官能症?有无烟酒嗜好?

　　7、药物过敏史

　　十七、惊厥

　　1、病因诱因：特发性(癫痫)、症状性(各种心脑血管疾病及中毒、代谢障碍)

　　2、主要症状特点：惊厥发作形式(全身抽搐、持续性强直性痉挛、局限性抽搐)、发作时间、持续时间、缓解因素?

　　3、伴随症状：是否伴发热、血压增高、脑膜**征、剧烈头痛、意识丧失?

　　4、全身状态：

　　5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

　　6、相关病史：既往有无类似病史?有无脑部外伤史?有无脑部疾病、感染性疾病、心血管疾病史?

　　7、药物过敏史

　　十八、意识障碍(昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄)

　　1、病因诱因：急性重症感染、颅脑疾病、内分泌与代谢障碍、心血管疾病

　　2、主要症状特点：发病急缓?昏迷前有无前驱症状?意识障碍的程度?过程(时轻时重?波动性大?清醒后再度昏迷?)四肢自主运动和肌张力如何?

　　3、伴随症状：是否伴随发热、头痛、呕吐、呕血、黄疸、水肿、血压变化、抽搐、大小便异常、心悸、气短等?并注意这些症状与意识障碍的先后次序。

　　4、全身状态：

　　5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

　　6、相关疾病：既往有无类似病史?有无心、肝、肺、肾等慢性疾患?有无糖尿病、高血压及脑部疾病?

　　7、有无药物过敏史?有无烟酒嗜好?

　　十九、少尿

　　1、病因诱因：肾前性、肾实质性、肾后性

　　2、主要症状特点：每天排尿次数及尿量?小便颜色?

　　3、伴随症状：是否伴水肿、腰痛、排尿困难、腹泻及高血压?

　　4、全身状态：发病以来饮食、睡眠及体重变化

　　5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

　　6、相关病史：既往有无类似病史?有无肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史?

　　7、药物过敏史

　　二十、多尿

　　1、病因诱因：高渗性多尿、低渗性多尿

　　2、主要症状特点：每天的排尿次数及尿量?夜间排尿的次数和夜间尿量多少?

　　3、伴随症状：是否伴发热、口渴、多饮多食、消瘦?

　　4、全身状态：发病以来饮食、睡眠及大小便情况?

　　5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

　　6、相关病史：既往有无类似病史?有无结核、肿瘤、肝肾病史?有无糖尿病?

　　7、近期有无服用利尿剂?有无药物过敏史?

　　二十一、血尿

　　1、病因诱因：

　　2、主要症状特点：小便的颜色、性质(全程血尿、初始血尿、终末血尿)?

　　3、伴随症状：是否伴腰痛、尿痛、尿流中断、水肿、尿路**征?

　　4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便情况?

　　5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

　　6、相关病史：既往有无类似病史?有无尿路结石史、泌尿系统感染史、高血压病史?

　　7、药物过敏史

　　二十二、休克(感染性、失血性、心源性、过敏性)

　　1、病因诱因：失血性休克、感染性休克、心源性休克、过敏性休克。

　　2、主要症状特征：起病缓急，进展速度?病程?血压、神志、皮温、脉率及尿量情况。

　　3、伴随症状：是否有呼吸困难、胸闷、心悸、心前区痛，高热、寒颤、出血倾向、黄疸以及腹泻呕吐症状?

　　4、全身症状：发病以来的饮食、睡眠、体重及大小便情况。

　　5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过?曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

　　6、相关病史：既往有无出血史贫血史和外伤史?有无高血压、心血管系统疾病和慢性疾病史?有无急性感染和传染病史?有无糖尿史?有无输血史和特殊用药史?

　　7、有无药物过敏史?

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c****8

楼主辛苦了，谢谢啊

炽*牡

这个很有帮助，要不然没病人都不知道考问诊应该问什么~~

w****t

谢谢楼主！这个好好！

e****8

这个太有用了，一定要好好看看！

H****A

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幸****e

真心谢谢楼主！

w****3

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x****2

楼主辛苦了，谢谢啊，祝大家考试顺利啊

t****l

楼主 你太棒了 我要的就是这个哈哈哈哈

圣**爹

看过了，再次温习，感谢楼主的辛苦劳动！

恬****6

楼主辛苦了，不错的东西