既往患有脑梗突然发热病人

寒*

这是一个很特别的病人，精神不是很正常，生活不能自理。丈夫患有腿疾，不能行走，也不能到医院照顾患病的妻子。该病人既往患有脑梗，引起脑梗的原因不明，陪同病人来的是村里的干部，对病人既往史，日常情况一概不知，病人处于浅昏迷状态，不能回答问题。

患者村里的干部叙说该病人近几天发热，在村卫生室输液治疗，但是效果不好，病情加重，出现浅昏迷的情况，遂帮忙送到医院诊治，其余情况未明。
入院后查体：t38度，血压：120/80mmHg。神志欠清晰，精神差，呼叫无回应，有意识，肢体可活动。颈软，无抵抗。心肺腹部无异常。病理征阴性。
入院后检查血常规无异常，随机血糖33.1mmol/l，尿液分析因不能接尿暂时未查。

对于该患者的血糖，大家如何看？是患者既往患有糖尿病，还是应激或者是在村卫生室输液葡萄糖引起呢？如果是应激一般也没有这么高的血糖，大家见过这么高的应激血糖吗？

因对病情不清楚，给予胰岛素静滴降糖，改善微循环，预防感染等法治疗，病情稳定。

应用胰岛素（20u加250ml氯化钠，内分钟30滴）半小时后，尿管导尿检查：尿糖3+，酮体3+。复查血糖14.2mmol/l。

患者的后续治疗和注意事项有哪些，该如何估测患者的病情？

风**叶

昏迷的原因：感染性休克、酮症，高渗性昏迷不太像，在输液中查的血糖是不准确的，我遇见过一例正在输葡萄糖时查的血糖35，病人没有一点问题。下一步的治疗，我感觉还是控制感染，加强营养支持治疗。

若*

谈谈我的拙见，仅供参考！
    看完寒冰斑斑的描述，该病人给我的第一印象是“糖尿病，糖尿病大血管病变，感染，感染诱发酮症，可能合并高渗性昏迷。”
    1  糖尿病   一般情况下，应激性高血糖不会出现如此高的血糖，而且在应用胰岛素的情况下血糖还有14点多，应该来说，要考虑糖尿病，可以查查糖化血红蛋白作为鉴别！治疗上可以应用胰岛素；
    2  糖尿病大血管病变   该病人有脑梗，很多糖尿病病人并发脑血管疾病时都是以“脑梗”更为常见，相对而言，脑出血所占比例较低！该病人糖尿病可能很多年了，可能为2型糖尿病，只是没有被发现而已
    3  感染   （1）糖尿病的病人容易合并感染，包括肺部感染，泌尿系感染，甚至于一些特异性感染，如肺结核等等（2）有发热症状
    4  感染诱发酮症，可能合并高渗    尿常规提示尿糖与酮症了，诊断酮症应该是没有问题的，那么，到底有没有酸中毒昏迷呢？（病人有浅昏迷症状），在楼主对病人的描述中，看不到深大呼吸（Kussmal 呼吸），没有提到“烂苹果味”，小便常规也没有对PH值的描述，我个人认为，如果有酸中毒的话，至少“深大呼吸”“烂苹果味”是很容易注意到的，但描述中没有，所以可能是没有这些体征，那么，由于没有电解质的结果，病人的昏迷到底是否考虑合并“高渗”？还是有“大面积的脑梗”？还是其它的原因，就不得而知了

寒*

该病人没有深大呼吸，也没有明显的烂苹果味，本待完善检查明确一下，不知什么亲戚过来要求转到上级医院，我们就赶紧让转走了。病人要安全，我们也得安全。病情不明治疗效果也很难保证，也就不容易保证安全。

风**叶

这个病例在那见过，还是2个月内，好像。也是没有结果，希望能回访一下。这样也有始有终了。

若*

回复 4# 寒冰


    {:1_166:} 可以理解！

寒*

回复 5# 风中一叶


    在别的地方见过吗？不会有这么巧的事情啊。这是当天到我医院治疗的患者，没有家属陪伴，只有一个牛B书记和村委另一个***志陪同，所以说接尿检查也困难。这个书记中午喝的醉醺醺的，到科室就摆自己的资格和功劳，还是自己信佛，别人不管这个病人，他来管，做善事呢。看他太牛，我们也不好伺候，所以他们提出转院，就赶紧送走了。

s****1

1、病历中述，这个病人神志是清醒的，呼叫不回应的原因是什么？是因为精神病，还是病情已到危重？如果以前是狂躁那现在变的沉默，那...，如果一直正常，突然变不正常，那**原因？心理治疗。没烂苹果味归到中毒，只能说是想象，可以再验。
2、发热的具体原因没查清，部位不清楚？没有咳嗽、喘，说肺部感染说显然没说服力。是细菌性是病毒的要化验清楚。起病多久？颈软无力，好象病了不只是一天了。是不是多少天没吃饭了？大便情况？
3、不讲话的患者最好做全身性的体检，外伤可能并不见得有，但是万一要是有呢？还有时不是有腹痛一类的？体表腹内的肿块？这些她不讲话，都要尽量去查证。这个不算灌水吧？我想也是可以做为寻找发热原因的一种手段吧？当然，可能这些楼主都做过了，只是没写出来。
还有一些常规检查，B超，肝功等等，能做尽量要做。不要局限于外人口述。
4、说到脑梗，楼主说的改善微循环是为了预防？另外，如果但发热无寒，心跳快（？），舌黄腻，个人建议考虑一下清开灵。对神志异常的，应该有很好的效果。另外，目前是不是又发生中风？即使不做CT，楼主是不是做了相应体检？
5、疾病可能于不良方向发展的目前就是三方面：
发热控制和原因的查找
控糖防中毒
脑梗复发


总之一句话，能做的化验和影像要尽量做，做不了的至少要有体检结果，就比如糖高，是不是有病足、眼底出血？这些都要有的。

寒*

回复 8# slb654321


    感谢指教。
该做的检查都想给做，但是病人家属没来，村里陪同来的干部也是醉鬼一个，没有足够的钱，也就没法完善检查了。在基层就是这样，想到了不一定能做到，还好患者转走了，要不出事也是麻烦。

c****n

理解啊，能做CT吗请问。

n****s

这个病人因为平时患有精神病，故既往病史不清楚。此次发病考虑还是发热导致血糖进一步升高所致的酮症，若无贫血可查糖化血红蛋白了解既往血糖水平，可以查血气分析了解酸碱平衡情况，查肾功、电解质计算渗透压。下一步治疗主要是胰岛素比例纠正酮症，对症抗感染治疗，若胸部CT和头部CT了解目前脑部和肺部感染情况等。

n****s

这种病人幸好转走了，要不真的不行了还是很麻烦的事情！

玲**2

回复 3# 若雪


    支持2型糖尿病合并感染诱发酮症  进一步治疗：胰岛素降血糖，补液消酮，控制感染，注意水电解质平衡。