发热疲乏2周，咳嗽咳痰1周，呼吸困难1天

c****飞 · 发表于 2012-5-26 22:10

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本帖最后由 cyx4756燕南飞于 2012-5-26 22:19 编辑

发一个自己手头上的病例，和大家共同交流。主要想解决的问题是：为何患者会出现呼吸肌疲劳和间断低氧血症？

一般情况：男性，21岁，未婚，制衣厂工人

主诉    ：发热疲乏2周，咳嗽咳痰1周，呼吸困难1天

现病史：  患者于两周之前劳累开始出现疲乏，伴四肢关节酸痛，非游走性，无红肿表现。随后开始出现发热，为不规则热，提问介于 37.7-38.7℃之间，无伴畏寒、寒战。一周前出现间断咳嗽，初始为干咳，随后出现咳中等量黄色粘稠痰，剧烈咳嗽伴有胸闷无胸痛，无咯血无盗汗。全身乏力逐渐加重，在当地诊所不规则治疗，用药具体不详。发热症状有所好转，但咳嗽咳痰反复。并且逐渐出现气促，入院前一天出现明显呼吸困难，以活动后为明显，并全身乏力，不能站立，遂被家人送我院治疗（搀扶入院）。发病来精神胃纳差，大小便减少，体重约减少1KG。

既往史：既往否认结核肝炎等传染病史，自幼活动易劳累

个人时：否认冶游史，无烟酒不良嗜好

家族史：否认家族中有类似病史或遗传病史

体格检查： T38.2℃， R  32次/分    P124次/分 BP  125/78mmHg

               消瘦体型，急性面容，呼吸浅促，全身疲乏未见瘀点瘀斑，双侧腹股沟区可扪及数个花生米大小肿大淋巴结，活动可，无明显触压痛。颈软，无眼睑下垂。气管居中，甲状腺未扪及肿大。扁平胸，双肺呼吸音第，双下肺少许湿性啰音。未闻及哮鸣音。HR124 次/分，律齐，未闻及杂音。腹部体查未见阳性体征。四肢肌力3+，未引出病理反射。

入院检查：部分见附件

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入院初步诊断：  1.急性呼吸衰竭  （2型）
                        2重症肺炎？

入院诊疗经过：  入院（5月16号）后先收入呼吸内科，患者测 SPO2 82%，并进行性低氧血症和逐渐出现意识障碍。遂转ICU治疗。转入后给予气管插管，呼吸机辅助通气3天，并抗炎营养支持治疗。患者肌力有所恢复，5月20号撤机，患者血氧饱和度维持在 91-96%之间， PO2 -77mmHg  之间，5月21号拔管约20分钟，患者再次出现气促呼吸困难，学院饱和度下降，再次给予插管上机。5月24号再次撤机拔管，患者间断出现气促，低氧血症，给予面罩吸氧或调大吸氧流量，SPO2可上升至92%左右，至今出现类似情况3次，最后两次使用精神心理疏导（主要是让病人深呼吸，消除紧张心理），患者同样可以解决低氧血症的问题。

入院时候做痰培养无明显异常，血沉 44，CT、其他检查如上。甲状腺功能检查未返

讨论：
1.患者本次发病的病因？肺炎？重症肌无力？皮肌炎？
2 为何出现间断低氧血症？
3需进一步做哪些检查明确诊断？

樟* · 发表于 2012-5-27 10:49

患者青年，男性，以发热，咳嗽，气促，进行性的低氧血症为主症，血象高,CT显示一个磨玻璃和右侧胸腔积液。治疗后反复脱机。没有说明用什么药物。也没有告诉治疗后血象复查的结果。根据以上治疗我的体会是：
1.重症肺炎可以诊断。2型呼吸衰竭2.肺结核不能排除，可进一步安排谈培养，血培养，TB-DNA等，必要时可以安排支气管镜取灌洗做培养、涂片等。
低氧血症反复发生的原因不排除抗感染效果差引起。当然没有看到复查的CT和血象，介绍也没有提到患者的呼吸次数和肺部体征有没有好转，所以我才提出是不是抗感染治疗效果不好。如果抗感染效果好，却没有有效缓解低氧血症，那么是要考虑TB了，因为患者没有退热。

樟* · 发表于 2012-5-27 10:53

肿标也应该查，还有就是要反复多次进行痰微生物，结核，真菌涂片，培养。床旁胸片等

c****飞 · 发表于 2012-5-29 04:27

回复 2# 樟林

血象每天都复查，只是没有一一列出，血象在1W至1.5W左右波动。

c****g · 发表于 2012-5-30 23:50

重症肺炎
呼吸衰竭
肺结核待排？
肺真菌病？
非典型肺炎？
行支气管镜刷痰或灌洗后培养病原

d****l · 发表于 2012-6-2 00:19

看片子不像结核，当然，打个PPD是有必要的。个人考虑尘肺？，重症肺炎，呼吸衰竭。

虫*天 · 发表于 2012-6-3 22:58

学习了谢谢

c****飞 · 发表于 2012-6-3 23:08

本病最后诊断：
重症肌无力
出乎意料吧

虎****5 · 发表于 2012-6-4 18:34

你所描述的，我第一感觉是胸腺瘤
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c****飞 · 发表于 2012-6-4 18:36

回复 10# 虎王1985

开始有怀疑，可胸部CT做出来也没发现什么异常，所以一开始不敢诊断

c****i · 发表于 2012-6-5 22:14

这的确是一个在呼吸科不常见的病例！！学习了！！

s****1 · 发表于 2012-6-16 02:24

风湿热的其他表现：
　①心脏炎：轻症患者可仅有无其他原因可解释的进行性心悸、气促加重，或仅有头晕、疲乏等亚临床型心脏炎表现。窦性心动过速常是心脏炎的早期表现，心律与体温升高不成比例。重者可出现瓣膜病如二尖瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全等。心包炎多为轻度。心脏炎可以单独出现，也可与其他症状合并出现。

并发症
　　风心病反复风湿热活动者或风湿热治疗过程中，易发生肺部感染，重症可致心功能不全，有时并发心内膜炎、高脂血症、高血糖、高尿酸血症。患者还可能合并冠心病以至急性心梗。这些情况可能与患者机体抵抗力下降或激素及阿司匹林长期治疗有关。

a****u · 发表于 2012-6-16 07:07

d-dimer如何？
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此消息发自android版爱爱医

d****8 · 发表于 2012-6-16 08:38

2型呼吸衰竭，肺炎，但是查痰无菌.....？
重症肌无力没法解释肺内阴影问题的，肯定还有感染

y****n · 发表于 2012-6-30 00:25

白细胞高啊，肯定有感染…………

虎****5 · 发表于 2012-7-2 23:25

见谅，近期工作忙。没有回复。胸腺瘤在年轻患者多微小，CT分辩不出来。通常大于2 里米才可以看到，但若是中年患者通常都可以看到。所以年龄很重要，即使影响学没发现，也应高度怀疑。因为全身无力特明显同时呼吸困难者首先考虑胸腺瘤
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