疑难病例讨论：左侧胸痛2小时。（结果见27楼）

继**默

疑难病例，大家讨论一下。

g****n

初步诊断：1.自发性胸膜炎？（原因待查） 2.糖尿病？
进一步检查：查空腹血糖，餐后两小时血糖，糖化血红蛋白（排除糖尿病），肾功能检查（排除肾衰竭引起的自发性胸膜炎），超声心动图，复查胸部ct及平片（排除心包病变）。[/hide]

想**拟

乍一看还以为是主动脉夹层，患者双侧桡动脉搏动存在，强弱相等；胸部CT平扫未发现异常；心电图提示心动过缓，心律38次/分可以排除该病。

星****息

好象主动脉夹层

飞**玉

高度怀疑食道裂孔疝！
食道裂孔疝胸痛的发生并不在剧烈活动的当时平时有消化道症状。
食道裂孔疝发作时，由于胃底的迷走神经受挤压，可反射性地引起冠状动脉供血不足或心律失常，导致真性心绞痛发作，头低足高位钡透食道钡餐造影、内窥镜检查。
排除带状疱疹。胆囊炎、胆结石也可以引起类似心绞痛样胆囊的传入神经与心脏的传入神经在脊髓的同一个平面，但B超基本排除。[/hide]高度

m****6

急性心包炎，建议心彩超，

绿**涯

主要还是考虑主动脉夹层。双上肢血压不等及挠动脉搏动存在只能排除I型、II型夹层，不能排除III型。建议MRI检查，必要时造影检查。

星****息

回复 7# 绿漫天涯


    请问斑竹：回复加密如何操作。谢谢！

乌*

回复 8# 星期天不休息
   以加密１０００分为例：

    [hide=１０００］　　贴子内容　　　　　　[／hide]

绿**涯

回复 8# 星期天不休息

点击全屏模式的小黄锁即可，然后按照上面乌儿斑竹的做法。

星****息

回复 10# 绿漫天涯


    谢谢，知道了。

乌*

诊断：主动脉夹层．
　　动脉造影可以确诊．

n****n

还是再做个检查排除主动脉夹层 比较好

笨*

考虑为1中间型心绞痛。2心脏神经官能症。3肺动脉栓塞

冷*

胸痛査因。从急诊角度应先排查：夹层、急性冠脉综合症、肺栓塞等三大疾病。
夹层，从症状及血压似乎可考虑，但CT无异常。如此重的症状影像学不该无明显表现，相信三甲医院水平，可排除。
肺栓塞，而无呼吸困难不能理解，可排除之。
食管疾患应为胸骨后疼痛，该病例不像。
心包问题该有心包积液，亦可排。
胸膜问题较难诊断，但心律及血压较难解释。可作为排除诊断之一。
其他胸壁疾病，如神经肌肉骨骼、肋软骨炎、肋间神经痛、带状疱疹等无胸部体征，可排除。
胸椎疾病因无**改变诱发，亦可排。
膈下疾病中，结肠脾曲综合征因无相应的肠道体征，可排除。
最后，心脏问题。左胸部压榨性疼痛、血压升高，特别是心律的变化，高度提示病变位置在心脏。但心肌酶无异常，似不支持。
这时候，思路应更深一步。想到有一种心脏病，可无心肌酶及冠脉造影改变------心脏X综合症。
故，该诊断应为：1，心脏X综合症；2，胸膜炎待排。
建议运动平板实验。[/hide]

继**默

大家讨论的很热闹啊，答案会在月底之前公布，欢迎大家继续讨论。

向*秀

主动脉夹层

北**赵

诊断：急性心肌梗塞
心内膜下心梗？
诊断依据：中年男性，
突发左侧胸痛2小时不缓解
既往高血压病史
鉴别诊断：主动脉夹层
诊断性治疗：降压 扩冠的用药使用

x****4

根据心电图及胸部CT示，可排除心血管系统疾病（心绞痛[休息后可缓解，发作期查心电图可有ST段压低和T波改变]、心肌梗塞[心梗三合一升高，有典型的心电图可改变]、X综合征[女性多见，心电图及运动试验阳性，而冠状动脉造影正常]、前胸壁综合征[心肌梗死1月后出现，有心电图改变]、主动脉夹层分离[该侧上肢血压较低，脉搏较弱，部分患者在主动脉瓣区可听到舒张期杂音或心包摩擦音]、主动脉瘤[X线检查可见主动脉突出]，原发性高动力性心脏综合征[多见于青年男性，心律快]）
根据患者无咳嗽，无胸膜摩擦音，胸部CT检查无异常。可排除急慢性支气管炎，胸膜炎，自发性气胸，肺栓塞，及纵隔肿瘤。

可向食管疾病方向考虑：食源性胸痛（胡桃夹食管）、弥漫性食管痉挛（饮食后诱发，需做钡剂造影）；
同样不能排除心脏神经症。

等待楼主给出诊断。

h**z

不知检查时间是在发病后多久进行的，如果很迅速进行了所以检查，可能会错部分病情发展后的客观体征。
患者既往史里面没交代有无心血管系统症状，有无风湿系统疾病，这个对疾病诊断较重要。
会是神马呢，就患者主观症状看，主动脉夹层的可能性最大，突然发病，疼痛明显，一般治疗无效，但病情演变一般会迅速恶化。
肺梗死？如果范围小，可能体征不明显，C反应蛋白可以体现，但是一般不影响心律明显改变，所以基本排除。
气胸也可以排除。
心梗，心电图及心梗三项应该有所体现，继续监测更有意义，目前不能完全排除。
就此一猜，关注谜底，呵呵

w****s

嘿嘿，中医也来凑热闹，这个属于“心痹”的范围，不知道患者服用速效救心丸后症状会否缓解？既然这么多检查都说没有问题，两三付中药试试{:5_277:}

j****0

诊断：1、主动脉夹层 2、急性心包压塞   辅助检查：CT 心脏彩超  

冷*

今日因其它事翻阅资料，发现痛风病人可出现左胸刀割样疼痛。没见过，算是又学一招，只不过该病人无痛风史，亦未见关节病变描述。就算是又学习了。

t****n

回复 1# 继续沉默


    考虑主动脉夹层

t****n

回复 23# 冷丁


    那是累及肋软骨么

冷*

回复 25# tianxingmin


    心肌内尿酸沉积引起炎症介质反应。

继**默

刚刚得知最终结果：主动脉夹层。由于不是我院直接诊治的病人，所以具体诊治情况不是很清楚。现在公布答案，请全科版版主酌情给参与回答的会员加分或送花，感谢大家参与讨论！

永***会

回复 27# 继续沉默


    学习了，感谢超版提供如此典型的病例！对于心绞痛患者按照心肌梗死处理效果不理想的，应该排除主动脉夹层动脉瘤！