血肌酐增高怎么治疗

麻*

我有一患者，男性 75岁 因“恶心 呕吐半月”为主诉入院，入院时主要以恶心 呕吐为主，无发热 双下肢轻度水肿，血压较高160/80mmHg余无阳性体征。尿常规：尿蛋白（++）肾功能：尿素氮：25.7  肌酐：456 尿酸正常 肾脏彩超示：左肾囊肿。双肾大小正常。治疗一周后尿常规：尿蛋白（++）肾功能：尿素氮16.6 肌酐357 但再次用药一周复查  肾功能：血肌酐达到430 尿素氮 15  求助下一步如何治疗


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感谢你提供病例讨论！0分会员加分鼓励，还望把病历完善详细一下以便得到更好地帮助----白雪

w****1

首先要查个肾小管尿酶功能及尿微量蛋白鉴别下急性还是慢性肾损伤，再考虑治疗方案-------------------- 此消息发自iPhone版爱爱医

小**粒

此病人病因你也没弄清啊,水肿么,是否ns?能做免疫方面检查么?估计需加激素
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l****0

根据你提供的病史，初步诊断：慢性肾小球肾炎，肾功能衰竭。
治疗一周后病情仍未见改善，说明病情有点严重。
因肌酐不容易降下来。没有特效药。平时饮食清淡，吃适量的优质蛋白质（牛奶，鸡蛋，淡水鱼，瘦肉。少吃或不吃豆制品和海鱼。）以减轻肾脏负担。中医有些药如“肾衰宁”会有些效果。

l****9

患者双肾大小正常，那么慢性肾衰的可能性就小些，考虑急性肾衰的可能性大，或是在慢性基础上的急性加重。
肌酐增高的原因要排除血压下降过急、过多；利尿过多，引起血容量下降，75岁老人有时候会合并缺血性肾病，肾脏灌注不足，导致肌酐升高；
治疗上要控制蛋白质的摄入；控制血压140/90mmHg左右；加用开同口服；还原型谷胱甘肽静滴；可加用前列地尔静滴；

a****剑

先区分是急性肾衰还是慢性肾衰。两者治疗方案不太一样。如果确定是慢性肾衰了，就先对症治疗吧。中成药有很多好用的。可以试一试。

b****4

根据您所给的病史资料，目前考虑如下：
诊断：慢性肾衰竭CKD5期
依据：来的时候内生肌酐清除率通过计算大约为：10ml/min（因为没有提供患者体重以及血浆白蛋白数值，只能估算）
思考：1，来的时候有没有查24小时尿蛋白定量？这对评估肾脏损伤的预后很重要。
      2，有没有查尿微量白蛋白和尿B2微球蛋白这两项肾小球损伤指标？有没有查尿NAG，尿视黄醇结合蛋白，尿IgG，尿肌酐比等肾小管损伤指标？有没有查血清胱抑素C？
      3，肾脏超声提示无肾脏实质萎缩是否患者确实没有贫血？网织红细胞已经血清铁等是否有过检查？肾脏无萎缩不代表病情不重，因为大多患者进入CKD5期后可能两三年后才出现肾脏萎缩，但是在萎缩前已经有贫血，高血压，骨营养不良出现。
      4，有没有查肾动静脉超声？看看血压究竟是原发性高血压还是继发于肾脏动脉狭窄所致。
      5，患者降压治疗效果如何？使用药物是否能使血压控制达标？小便含蛋白，高压至少要控制在135mmHG一下，低压要在75mmHG一下才能减慢肾衰竭患者残余肾功能的进一步损伤。
      6，楼主没有说使用药物是什么？剂量如何？患者目前每日尿量是否在进一步减少还是每日固定在多少？是否有记录24小时出入量，看补液量是否平衡。
      7，患者是否本身的胃部疾病导致呕吐不适，比如幽门梗阻，呕吐物是否为宿食，建议查胃镜排除胃部本身病情所致症状，但无论如何肾脏已经有问题，就得治。
     
治疗：1，降血压
         目前没有透析，选择钙通道阻滞剂（拜新同）和α受体阻滞剂（酚苄明或者哌唑嗪），无论如何住院期间血压要稳定在我之前所说血压范围，口服药物不行就静脉用乌拉地尔静脉泵入维持，这世界上没有将不下来的高血压，住院期间你稳定血压就对了！
      2，降尿蛋白
         长期小便蛋白阳性会有低蛋白血症发生，导致血压高凝状态，发生动静脉血栓形成，但是ARB和ACER类药物目前根据患者肌酐值又不能用，所以可以选择中成药，目前推荐黄葵胶囊5粒 口服 TID 告诉患者至少服用两月，效果不错，至少我们科的肾病患者复查大部分都蛋白消失了。
      3，保护残余肾功能
         如果患者没有糖尿病且家庭条件可以建议使用：“肾康注射液100ml+10%GS300ml qd 一个月一个疗程”，或者使用“黄芪注射液”一个月一疗程。家庭条件一般的可以用“川芎嗪”80mg ivgtt qd           口服药根据患者家庭情况条件更好的可以使用“开同6粒 po tid 长期”
         长期服用“碳酸氢钠”1g po tid 预防肾小管酸中毒，服用“碳酸钙”1g po tid 防止出现该钙磷代谢紊乱。
         长期服用“维C”10mg po tid “维B6”10mg po tid “金施尔康”1片po bid “叶酸”10mg po tid
               建议目前就可以开始使用“EPO”5000U iH biw预防肾性贫血，为将来行血透和腹膜透析做好体质基础，必要时血清铁底的话可以使用“蔗糖铁”100mg+0.9%NS100ml ivgtt biw(患者以消化系统症状为主，不建议口服铁剂)
               建议停用肾脏损害药物，比如目前患者75岁，按道理应该长期口服阿司匹林，但是目前建议改用氯吡格雷。
         建议每月复查肾功能，和家属沟通好早日行透析准备，建议行腹膜透析，肌酐550以上就可以做了，我们这给做过的最大的患者是96岁，目前效果很好。
        4，避免不必要的检查，比如肾穿刺活检，目前这个患者如果做肾脏活检我感觉没有什么意义了
   
     以上是我个人思考及意见，希望楼主可以参考。

张****1

楼上老师分析很到位，学习了，谢谢

麻*

回复 7# bbmc04


    非常感谢！用的药物如你所说的，可能我们原因查的还不是太明确，由于条件所限，现建议转上级医院治疗