《晒病例赢积分》—令人纠结的面瘫（024号）

医****斗

患者女 54岁 汉 农民
主诉：主因进食时左侧口角外流食物半小时来诊。
现病史：患者于半小时前进食早餐时左侧口角食物外流，发病前亦无明显诱因，其家属发现患者面部表情两侧不对称，急来就诊。
既往史：患者有神经衰弱3年多，晚上睡眠不佳，一直以口服安定助眠，无高血压，糖尿病史。无肝炎结核及其他传染病史。
个人史：生于原籍，久居当地，未到过疫区和牧区，无烟酒及其他不良嗜好。
婚姻史：适龄结婚，丈夫及两个儿子均体健。
家族史：父母均健在，无遗传病及传染病病人。
体格检查：T：36.2℃ P：80次/分 R：19次/分 BP：120/80mmhg
发育正常，营养一般，神清合作，语言含混不清，左侧面部表情缺如，左侧额纹及鼻唇沟变浅，左侧口角下垂，鼓腮漏气，上下齿对合不齐。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，头颅无畸形，左侧眼裂闭合不全，咽不红，扁桃体不大，耳鼻无异常，颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，心肺腹检查未见异常，脊柱四肢无畸形，活动自如，四肢肌力，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
初步诊断：面神经麻痹
为了排除颅内病变，让其做个脑CT检查，县医院CT报告显示：左侧基底节区近左侧脑室前角旁似可见点片状低密度影。
现在此患者按腔梗治疗。
讨论重点：1：患者是单纯的面瘫还是颅内腔梗引起的中枢性面瘫？
                  2：下一步作何治疗？

c****0

，周围性面瘫是指特发性面神经麻痹，又称贝耳麻痹，是指原因不明、急性发病的单侧周围性面神经麻痹，系常见病。

周围性面瘫临床症状：任何年龄均可发病，男性略多。通常急性起病，于数小时或1到2天内达高峰。病初可有下颌角或耳后疼痛。主要症状为一侧面部表情肌瘫痪。额纹消失，不能皱眉，眼裂闭合不全，试闭眼时，瘫痪侧眼球向上外方转动，露出白色巩膜，称贝耳现象。病侧鼻唇沟变浅、口角下垂，露齿时歪向健侧，因口轮匝肌瘫痪而鼓气或吹口哨时漏气，因颊肌瘫痪而食物易滞留于病侧齿颊之间。病变在鼓索参与面神经处以上时，可有同侧味觉丧失。


中枢性面瘫就是指中枢性面神经麻痹，是由脑血管病变引起，一般会伴发肢体瘫痪。

中枢性面神经麻痹时，一般会有如下症状：面下部肌肉出现瘫痪，即颊肌、口开大肌、口轮匝肌等麻痹，故患者于静止位时该侧鼻唇沟变浅，口角下垂，示齿动作时口角歪向健侧。
这个病人，左侧面部表情缺如，左侧额纹及鼻唇沟变浅，左侧口角下垂，鼓腮漏气，上下齿对合不齐.左侧眼裂闭合不全.这些都符合周围性面瘫...但是左侧基底节区近左侧脑室前角旁似可见点片状低密度影为左侧基底节去脑梗死，，考虑还是中枢性的面瘫。药物治疗主要为脱水降颅压药、抗血小板聚集剂、营养神经药。

医****斗

患者已经治疗3天，症状已减轻。

冷*

考虑周围性面瘫。即便治疗有效也考虑。道理有二。
一，起病24-48小时内小梗塞灶ct根本发现不了，发现的是既往灶，非致病灶。
二，左侧梗塞，症状应在对侧。

乌*

回复 4# 冷丁


    还有第三个理由：这个患者没有心，脑血管病史．

绿**涯

考虑周围性面瘫。即便治疗有效也考虑。道理有二。
一，起病24-48小时内小梗塞灶ct根本发现不了，发现的是既往灶，非致病灶。
二，左侧梗塞，症状应在对侧。
冷丁 发表于 2012-5-4 16:07

                               
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    您说的第二条是不确定的，左侧梗塞，对于面部表现可以在同侧，而对于肢体的表现是在对侧！如小脑后下动脉的梗塞。

绿**涯

请问楼主此病人是否确定左侧额纹变浅？病人的左侧能否做皱眉动作？皱眉时左侧额纹是否加深？
此病人对于周围性面瘫和中枢性面瘫的重要鉴别点就是左侧额纹的变化？中枢性面瘫额纹不会变浅，皱眉动作可以做出，皱眉时额纹加深，而周围性面瘫正好相反。
此病人CT报告显示：左侧基底节区近左侧脑室前角旁似可见点片状低密度影，什么叫“似可见”，当然是不确定因素，还有时不是陈旧性腔梗也很难说。病人无肢体方面的阳性体征，也无可查见得病理体征，如果病人确定左侧额纹变浅，病人的左侧不能做皱眉动作，可以确定周围性面瘫！就是作者说的面神经麻痹，可不必理会辅助检查！我们应首先相信临床表现和体格检查，其次才相信辅助检查。
具体到治疗方面，面神经麻痹和腔隙性脑梗塞有很多异曲同工之处，比如活血化瘀的治疗，脱水消除水肿的治疗，营养神经的治疗，两病治疗不相违背，所以说治疗三天减轻了并不能否定周围性面瘫——面神经麻痹！

医****斗

回复 7# 绿漫天涯
此患者左侧额纹确实变浅，不能做皱眉动作。对于CT的报告结果，我考虑是病人发现及时，做CT及时，由于梗塞灶刚刚发生，脑组织水肿不明显，故此CT显影不明显，谢谢绿漫版主关注此贴。

随*生

面神经分三支。额纹属双侧高位中枢支配。单侧额纹消失要不就双侧高位同时受损，要不就受损部发生在交叉之前。这也是中枢和周围症状最大的区别。有些有面部受凉诱因，或者茎突孔的疼痛，顽固的甚至要排除肿瘤。如果并非专科，确实可以两个病掺在一起治疗。支持周围性。症状高峰期可能在二十四到七十二小时。完全恢复特慢。甚至长达数月。早期激素，热敷。五天后理疗。维生素维持时间长点。个人观点，仅供参考
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A****9

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A****9

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A****9

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