第二章 甲状腺及甲状旁腺疾病

d****t

第二章　甲状腺及甲状旁腺疾病

　　本单元考点：
　　1.单纯性甲状腺肿
　　2.甲状腺功能亢进
　　3.甲状腺肿瘤
　　

第一节　单纯性甲状腺肿

　　（一）病因（3类）
　　1.甲状腺素原料（碘）的缺乏：环境中含碘量不足是主要原因（地方性甲状腺肿）。
　　2.甲状腺素需要量的增高：如青春发育期、妊娠期或绝经期的妇女。暂时性。
　　3.甲状腺素合成和分泌的障碍：如久食含硫脲的萝卜、白菜等。

　　演变过程：
　　弥漫性甲状腺肿——结节性甲状腺肿

　　（二）治疗原则
　　1.青春发育期或妊娠期的生理性甲状腺肿：可不用药物治疗，多食含碘丰富的海带、紫菜等。
　　2.20岁以内的年轻人的弥漫性甲状腺肿：可给予小剂量甲状腺素，以抑制腺垂体促甲状腺素的分泌。
　　3.手术
　　手术指征：（重要！）
　　（1）压迫气管、食管或喉返神经而引起临床症状者。
　　（2）胸骨后甲状腺肿。
　　（3）巨大甲状腺肿影响生活工作者。
　　（4）结节性甲状腺肿继发功能亢进者。
　　（5）结节性甲状腺肿可疑恶变者。
　　

第二节　甲状腺功能亢进

　　（一）分类和特点
　　1.原发性甲亢：最常见，属自身免疫性，甲状腺对称性肿大的同时，伴功能亢进，常有突眼（突眼性甲亢）。
　　2.继发性甲亢：先有结节性甲状腺肿，后有甲亢，无突眼，易发生心肌损害。
　　3.高功能腺瘤：腺体内有自主性高功能性结节，周围腺体萎缩，无突眼。
　　（二）诊断

　　1.临床表现
　　·甲状腺肿大，性情急躁，失眠、两手颤动、怕热、多汗、皮肤潮湿、食欲亢进反而消瘦，体重减轻，心悸、脉快有力、脉压增大、内分泌紊乱（如月经失调）以及无力、易疲劳、出现肢体近端肌肉萎缩等。
　　·判断病情程度和治疗效果的重要标志：脉率增快和脉压增高的程度。
　　2.基础代谢率
　　·BMR=（脉率+脉压）-111
　　·BMR正常为-10～+10%
　　A.轻度甲亢：+20～+30%
　　B.中度甲亢：+30～+60%
　　C.重度甲亢： >+60%
　　3.T3、T4含量测定
　　T3含量测定较敏感
　　甲亢时，血清T3可高于正常4倍，而T4仅为正常2倍半。
　　4.甲状腺摄 131I率
　　22小时内摄碘超过人体总量的25%，或24小时超过人体总量的50%，且吸碘高峰提前出现，均可诊断甲亢
　　（三）外科治疗适应证
　　1.继发性甲亢或高功能腺瘤。
　　2.中度以上的原发性甲亢。
　　3.腺体大，伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿伴甲亢。
　　4.抗甲状腺药物或 131Ｉ治疗后复发者，或不能坚持用药者。
　　5.妊娠早、中期，有上述指征者。
　　·手术禁忌：
　　1.青少年患者。
　　2.症状较轻者。
　　3.老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者。
　　（四）外科治疗要点
　　1.充分的术前准备：是预防手术后发生甲状腺危象的重要一环。
　　2.术式：双侧甲状腺次全切除术。
　　·切除范围：双侧腺体的80%～90%+峡部。
　　·保留：每侧残留腺体以如成人拇指末节大小为恰当。必须保存腺体背面部分（以免损伤喉返神经和甲状旁腺）。
　　3.术中严格止血，术毕置引流物，防止术后出血和导致窒息（颈部空间狭小，少量积血就可压迫气管）。
　　4.加强术后观察和护理，防止术后并发症。
　　（五）手术前准备
　　
　　1.心理准备：消除病人的顾虑和恐惧，适当应用镇静剂和安眠药。
　　2.术前检查
　　①颈部透视或摄片，了解气管是否受压或移位；
　　②检查心脏有无并发症；
　　③喉镜检查了解声带功能；
　　④测定基础代谢率了解甲亢程度，选择手术时机。
　　3.药物准备
　　1）碘剂准备：
　　·时间：2～3周，
　　·直到甲亢症状得到控制（病人情绪稳定、睡眠良好，体重增加，脉率90次／分以下，基础代谢率+20%以下）。
　　·如使用碘剂2周后，效果不好，合并使用硫脲类药物。
　　2）硫氧嘧啶类加碘剂
　　先用硫氧嘧啶类药物，待甲亢症状得到基本控制后，停服，改服碘剂1～2周，再行手术；
　　注意：硫氧嘧啶类药物可使甲状腺肿大和动脉性充血，手术时易发生出血，服用硫氧嘧啶类药物后必须加用碘剂，使甲状腺缩小变硬。
　　碘剂的使用方法：
　　·复方碘化钾溶液，每日3次。
　　·第1日每次3滴，第二日每次4滴，以后逐日每次增加1滴，至每次16滴，维持此剂量至手术。
　　·注意：碘剂只抑制甲状腺素释放，不抑制合成，停用后甲亢症状可更严重。因此凡不准备手术者，不要服用碘剂。
　　3）**准备
　　能控制甲亢症状，缩短术前准备时间，用药后不引起腺体充血（适用于：对硫脲类药物效果不好或反应严重者）。
　　每次20～60mg，6小时1次，4～7日后脉率可降至正常水平，可施行手术。
　　最后1次服药在术前1～2小时，术后继续服药4～7天，术前不能用阿托品，以免引起心动过速。
　　4.甲亢基本得到控制的标志
　　①BMR <+20%，
　　②脉率 <90次/分，
　　③情绪稳定，睡眠良好，体重增加。
　　（六）术后并发症及其处理
　　1.呼吸困难和窒息：发生在术后48小时内。
　　（1）原因：
　　①切口出血压迫气管：止血不完善，结扎线滑脱。
　　②喉头水肿：手术创伤、气管插管所致
　　③气管塌陷：气管壁长期受压软化，切除甲状腺后，软化的气管失去支撑。
　　④双侧喉返神经损伤：手术损伤。
　　⑤气管痉挛
　　（2）表现
　　·进行性呼吸困难，烦躁、发绀，甚至发生窒息。
　　·颈部肿胀，切口渗血：多为切口内出血所致。
　　（3）处理
　　·立即床旁抢救（重要的是：术后常规将拆线用的无菌器械放于床旁！）。
　　①剪开缝线，敞开切口，清除血肿，
　　②呼吸仍无改善立即气管插管，
　　③情况好转后进手术室检查、止血。
　　2.喉返神经损伤
　　多发生于：处理甲状腺下极时不慎将其切断、缝扎或挫夹等导致。
　　A.挫夹、牵拉或血肿压迫所致损伤为暂时性，3～6个月可恢复；
　　B.一侧损伤所致声嘶，可由健侧代偿而好转；
　　C.双侧损伤导致声带麻痹引起的失音和呼吸困难，需气管切开。
　　3.喉上神经损伤
　　多发生于：处理甲状腺上极时，离腺体太远，分离不仔细或将神经与周围组织一同束结扎所致。
　　A.外支——运动支——损伤可引起音调降低；
　　B.内支——感觉支——损伤可引起饮水呛咳；
　　·一般经理疗后可自行恢复。
　　4.手足抽搐
　　·原因：甲状旁腺被误切、挫伤或血供受影响，致使甲状旁腺功能低下。
　　·出现时间：术后1～3天。
　　·表现：多数只有面部、唇部或手足部的**样麻木感或强直感，2-3周后随着未受损伤的甲旁腺增大，代偿作用下症状消失；严重者：面部和手足持续性痉挛，伴有疼痛；更严重者：喉和膈肌痉挛，窒息、死亡。
　　·处理：关键在于预防！切下甲状腺标本时应检查其背面甲状旁腺是否被误切，如是，可设法移植到胸锁乳突肌中。
　　①限制肉、乳品和蛋类食品（含磷高，影响钙吸收）。
　　②抽搐发作时：立即静注10%葡萄糖酸钙或氯化钙10～20ml。
　　③轻症：口服葡萄糖酸钙或乳酸钙等钙口服制剂。
　　④重症：加服维生素D3，以促进钙在肠道内的吸收。
　　⑤二氢速固醇（AT10）。有提高血中钙含量的特殊作用；作用缓慢，但较持久，口服2-3日发生作用，可维持6-7日。
　　·仅适用于较严重的病例。（因其易导致高血钙，用药过程中需严密检测血钙）
　　5.甲状腺危象
　　·是甲亢的严重合并症，与术前准备不充分、甲亢症状未能控制及手术应激有关。
　　原因：甲状腺素过量释放引起暴发性肾上腺素能兴奋现象。若不及时治疗，可迅速发展至昏迷、虚脱、休克甚至死亡，死亡率20-30%。
　　（1）表现：
　　术后12～36小时内：
　　①高热 >39℃
　　②脉快 >120次/分
　　·常伴呕吐、水样腹泻，烦躁、谵妄，甚至昏迷等消化、神经系统症状。
　　（2）治疗
　　①肾上腺素能阻滞剂：利血平肌注或胍乙啶口服。
　　②碘剂：口服碘剂，紧急时用10%碘化钾5～10ml加入10%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注，降低血液中甲状腺素水平；
　　③给予激素：氢化可的松200-400mg，拮抗过多甲状腺素的反应；
　　④镇静剂：苯**或冬眠2号
　　⑤降温：退热剂物理降温等，保持在37℃
　　⑥静脉输入大量葡萄糖溶液：补充能量；吸氧；
　　⑦出现心功能不全者给予洋地黄制剂。
　　6.甲状腺功能低下
　　·切除甲状腺组织过多或残留腺体血供不足所致，可应用甲状腺素替代治疗。
　　·临表：粘液性水肿，皮肤和皮下组织非指凹性水肿。常感疲乏，性情淡漠，智力较迟钝，动作缓慢，**减退，脉率慢、体温低、BMR降低。
　　·预防：残留甲状腺应大如拇指末节；结扎甲状腺下动脉时，应在其主干，使其分支与喉部、气管、咽部、食管等动脉分支的吻合保存，以保持残留腺体的血供。

第三节　甲状腺肿瘤

　　（一）甲状腺腺瘤：最常见的甲状腺良性肿瘤。
　　1.诊断：
　　·多见于40岁以下女性，大部分病人无任何症状。
　　·单发，无压痛，有完整包膜，生长缓慢；
　　·可因囊内出血而迅速增大，并伴胀痛。
　　因此，迅速增大的肿瘤不一定是恶性肿瘤！
　　·病理：滤泡状和**状囊性腺瘤，前者常见。
　　·恶变率10%，20%患者可并发甲亢。
　　2.治疗：
　　①小者：单纯腺瘤切除，连同包膜和周围1cm宽的正常甲状腺组织；
　　②大者：一侧腺体大部切除。
　　③术中须立即行冰冻切片检查以除外恶性肿瘤。

t****8

这块内容的知识点，倒是普内科的备考的朋友也可以参考复习的了！