甲状腺肿瘤致急症困难气道成功气管插管1例

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患者女性，62岁，因咳嗽、活动后胸闷1个月、声音嘶哑10d入院。患者有高血压病史7年，2006年因宫颈癌行全子宫双附件切除。颈部CT提示双侧甲状腺增生，右颈部3.6 cm×4.3 cm大小软组织块影，并压迫气管。

次日上午，患者无明显诱因突发呼吸困难，喉部可闻及喘鸣音，吸气三凹征明显，血压（NBP）240/140mmHg，脉搏氧饱和度（SpO2）0.92，心律（HR）150次/min，呼吸30~40次/min，有窒息感，紫绀。经激素、利尿、降压及面罩吸氧等处理，症状缓解，NBP150/85mmHg，HR112次/min，SPO2为0.98。

为防止再次出现呼吸困难，拟在病房行清醒气管内插管。因甲状腺肿物包绕气管，无法行常规气管切开术，经会诊决定，尽快完善术前检查，手术室内行经鼻清醒气管插管，行全麻下甲状腺肿物切除术。

患者进入手术室时NBP158/94mmHg，HR120次/min，SpO2为0.93。局麻下行左足背动脉置管，监测动脉血压（ABP）变化。建立静脉通路，注射用甲基**龙琥珀酸钠（批号：12120401，国药集团容生制药有限公司）80mg加入乳酸钠林格注射液500ml静滴，以减轻气道反应性。进行鼻咽部、声门前及声门下表面麻醉，1%盐酸丁卡因溶液（批号：120607，[根据相关法规进行屏蔽]第三○六医院）各部位2ml，因患者气道反应性高，表面麻醉引起剧烈咳嗽，每次咳嗽时间持续约15min左右，同时ABP上升，最高达到254/138mmHg，遂用盐酸尼卡地平注射液（批号：H01001，Astellas）0.5mg/次，以及盐酸乌拉地尔（批号：5120921714，山东罗欣药业股份有限公司）5mg/次，控制ABP在130/70mmHg左右，患者经口吸氧3L/min，SpO2维持在0.95。

为防止镇静药物带来的呼吸抑制，没有应用任何镇静与镇痛药物辅助插管。经过约40min的表面麻醉，气道反应性明显降低，经鼻纤维支气管镜下可见气管受压部位几乎没有缝隙，嘱患者咳嗽或深吸气时，镜下可见约2mm间隙，气管内壁光滑，无肿瘤浸润。待局麻药引起的呛咳缓解后，将纤维内镜置入气管中段，通过内镜将充分润滑的5.5号带钢丝气管导管插入气管。静脉予丙泊酚和苯磺顺阿曲库铵等药物进行全麻诱导。行双侧甲状腺癌部分切除及气管切开置管术，手术2h。

术毕，患者ABP124/72mmHg，HR82次/min，SpO2为1.0，送回重症监护室。第2天，停控制呼吸与镇静药物，自主呼吸恢复，意识清醒。择日转回肿瘤科治疗。

2　讨论

甲状腺肿瘤压迫气管，常因狭窄范围广，部位较低，术前难以行气管切开术，需要经口或经鼻气管内插管。本例不同于其他困难气道择期手术的患者：①没有充分的术前准备与评估；②具有无诱因的呼吸困难、窒息史，均增加了手术室外气管插管的风险。依赖仅有的颈部CT结果，对气道的了解有限。肿瘤是否侵犯到气管内，气管是单纯受压还是肿瘤致狭窄，都不清楚。支气管镜检查对于明确气道情况有益，但因患者呼吸困难，无法实施支气管镜检查。

鉴于以上情况，紧急床旁气管插管风险较大。在患者清醒、保持自主呼吸及静脉药物辅助下，纤维支气管镜引导经鼻或经口进行气管插管术是国际认可的困难气道的标准与通用的处理方法。

我们认为，该患者静脉给予镇静药物存在风险，由于甲状腺肿瘤压迫，气道黏膜水肿，组胺和速激肽的释放等均导致支配呼吸道的自主神经张力失衡，迷走神经张力相对亢进，引起反射性咳嗽、支气管平滑肌收缩和分泌物增多。从患者颈部CT片估计气管最窄处仅为2~3mm，加上气道高反应性，气道内吸入药物及表面麻醉均需谨慎。因此，静脉应用甲基**龙琥珀酸钠80mg，同时在耳鼻喉科及普外科医生在场的情况下进行气管表面麻醉。一旦患者发生窒息等情况，外科医生将会立即行甲舌膜入路的气管切开。

该病例提示：①在手术室外行急诊气管插管时，要明确患者的具体情况，不可因为病情紧急而仓促进行；②困难气道的处理常常需要多科协作，这是保证医疗安全的至关重要的因素和必不可少的环节。

来源：感染、炎症、修复　2013年9月第14卷　第3期