胸骨后巨大甲状腺肿瘤致气管狭窄麻醉处理一例

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患者，男，65岁，90 kg，178 cm，BMI 28.4 kg/m2。因“呼吸困难10余年，发现甲状腺肿瘤1月余”入院。诊断：胸骨后巨大甲状腺肿瘤。ASAⅢ级，心功能Ⅱ级；颈短，张口5 cm，甲颏距离6.5 cm，MallampatiⅢ级。既往有高血压病史，不规则服药；主诉夜间平睡有憋醒史。

拟在全麻下行“双侧胸骨后甲状腺次全切除术（颈前领式切口入路）”。心超示：左室肥厚，主动脉根部增宽，左心舒张功能轻度减退。胸部CT示：甲状腺弥漫肿大伴散在囊变及钙化，向下进入胸腔，伴局部气管受压改变。双侧肺纹理增多，右肺门钙化灶，淋巴结可能；冠脉钙化。

外院气管镜检查示：主气管上段外压性狭窄，狭窄段长约6 cm，P260气管镜可以通过（远端直径为4 mm），管腔内未见新生物。肺功能（坐位）检查：FVC38.1%，FEV1 45.2%，FEV1/FVC 123.5%，RV/TLC31.2%，提示总气道阻力增高，中度阻塞性和限制性通气功能障碍，小气道中度陷闭。

血气分析（坐位）：pH 7.374，PaCO2 56 mm Hg，PaO2 65.5 mm Hg，BE 5 mmol/L。为进一步明确气管外肿瘤和气管腔内狭窄程度，采用螺旋胸部CT的最小密度投影（minimum intensity projection，MinIP）多平面重建技术（multi-planar reconstruction，MPR），明确了气管最狭窄处的内径为1.05 cm×0.60 cm（图1），前一后鼻孔距离9 cm，后鼻孔一狭窄上段距离16.86 cm（图2），狭窄全长6 cm，狭窄下段一隆突距离5.45 cm（图3）。

根据MPR数据计算出经鼻插入的气管导管深度必须大于32 cm。气管镜结果显示气管腔内光滑无肿瘤浸润，气管狭窄为肿瘤外压所致。因此，采用6号鼻插异形气管导管（外径8.5 cm，全长36 cm）行清醒气管插管。考虑到外压性肿瘤质硬，可能使气管导管无法通过气管最狭窄处，同时准备了5.5号加强气管导管（外径7.5 cm，全长32 cm）。

患者入手术室后半坐位（头高45°），常规监测ECG、NIBP和SpO2。右桡动脉穿刺置管后行血气分析和有创动脉血压监测。雾化吸入糜蛋白酶4 000 U、特布他林5 mg、布**1 mg共30 min。同时右美托咪定0.5 μg/kg在15min内静滴。给予充分的口咽、鼻咽部表面麻醉（7%利多卡因喷雾）和双侧喉上神经阻滞（每侧2%利多卡因3 ml）。在纤支镜引导下行清醒经鼻气管插管（6号鼻插异形气管导管，外径8.5 cm，全长36 cm），气管导管插入深度为34 cm，导管远端在隆突上3~4 cm。静注丙泊酚100mg。

术中持续输注**0.1~0.15 μg·kg-1·min-1和2.5%~3%七氟醚持续吸入。静脉间断给予**0.3mg。在无肌松药使用的情况下，患者生命体征平稳，术中无体动。术中探查：甲状腺双侧肿大，左叶约10 cm×7 cm×5 cm，右叶约7 cm×4 cm×4 cm，左叶下极坠入胸骨后方主动脉弓上缘，肿大甲状腺致胸骨上窝气管受压右偏狭窄；两叶多发硬质结节，最大直径约3 cm。

术中快速病理切片示：左甲状腺结节状增生伴纤维化钙化，部分区细胞有不典型增生；右甲状腺结节状增生，缝皮结束。停止**输注，5min后，患者恢复自主呼吸，待患者VT达到750~800 ml、RR达到14次/分时，停止七氟醚吸入。待患者完全清醒后，保留经鼻气管导管，将患者转入麻醉后恢复室（PACU）。在PACU中，患者自主呼吸，无低氧血症，疼痛和恶心等不适主诉，30 min后安返病房，术后第4天，外科医师在排除组织水肿和出血可能后拔除气管导管。患者于术后第10天离院。

来源：临床麻醉学杂志2013年12月第29卷第12期