妇产科微创手术的发展及存在的隐患

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妇产科微创手术的发展及存在的隐患
作者： 邹杰 李亚里  关铮
作者单位：１００８５３　北京 [根据相关法规进行屏蔽]总医院妇产科
Ｅｍａｉｌ：Ｌｉ＿ｙａｌｉ＠ｈｏｔｍａｉｌ．ｃｏｍ
　
　微创旨在最大程度地减少损伤，是一个整体化观念。微创手术是外科手术的一场***，是２１世纪的里程碑。它完全符合希波克拉底的名言 “请不要损伤”。也是我们医生行医治病过程中所遵从的原则。
一、微创妇科的发展
微创技术是２１世纪妇产科临床诊治的重要手段，已成为妇产科操作技术的灵魂。微创观念伴随着妇产科的发展而渗透于妇产科理论、手术操作和辅助器械等的发展过程中。
１．微创观念的由来
虽然难以断定微创外科的始点，但 “微创”的概念是从我们不得不制造 “创伤”来治愈疾病的那天起，就已经进入了外科医生的思维中。美国医生Ｈａｌｓｔｅｄ早在１９世纪就极力主张 “轻柔外科”，提倡以减少组织损伤为目的，不片面追求高速度。 “轻柔外科”手术操作的６项基本原则：对组织轻柔操作、正确止血、锐性解剖分离、手术野赶紧清晰、避免大块结扎和良好缝合材料，已成为微创手术的指导思想。１９８３年，英国外科医生Ｗｉｃｋｈａｎｍ第一次提出了 “微创外科学” （ｍｉｎｉｍａｌｌｙ　ｉｎｖａｓｉｖｅ　ｓｕｇｅｒｙ）［１］。进入２１世纪，随着生命科学、信息科学及材料科学的飞速发展及
人们对生活质量要求的提高，已逐步形成 “生物－社会－心理”一体的新型医疗模式，其覆盖了外科学的各个分支学科。

２．妇产科微创手术的发展现状
希腊的希波克拉底 （公元前４６０年～公元前３７５年）提出过使用直肠镜来检查直肠病变，这是最早有关内镜的记载。妇科领域的腹腔镜治疗早在２０世纪６０年代后期已开展，７０年代，德国Ｓｅｍｍ［２］教授开展了一系列妇科腔镜手术并延续至今。妇产科腹腔镜技术，从初始以诊断为主，小型，简单，发展到施行常见及复杂的手术，经历了２０余年，分为三个阶段：盆腔镜－诊断腹腔镜－手术腹腔镜。妇产科内窥镜包括腹腔镜、宫腔镜、输卵管镜和羊膜腔镜，以前两种为主，并发展迅速。
（１）腹腔镜诊断和治疗
腹腔镜诊断是近２０年妇科疾病诊断学的重大发现之一，其价值和对生殖医学的贡献已得到临床验证。腹腔镜为某些疾病如子宫内膜异位症、盆腔粘连等的诊断提供了金标准，并为异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂、急性盆腔炎及盆腔脓肿等妇科急腹症的早期诊断和治疗提供了可能性。腹腔镜对于许多经典的妇科手术，如盆腔粘连松解术、异位妊娠的手术、卵巢良性囊肿或肿瘤的切除术，子宫、附件的切除术及子宫肌瘤剔除术的价值均已确定。随着腹腔镜操作技术水平的不断提高，妇科恶性肿瘤的腹腔镜手术终于也被大多数学者认可并登上了时代舞台。Ｑｕｅｒｌｅｕ等［３］的淋巴结切除术使妇科腹腔镜治疗恶性肿瘤手术提升
到一个新水平。目前，国内已普遍将腹腔镜技术应用于早期宫颈癌、子宫内膜癌和卵巢癌；保留生育的经**广泛手术 （宫颈切除，保留宫体）及淋巴结切除术［４］；次全子宫切除术后宫颈残端癌的切除；卵巢癌术后二次探查术；转移性卵巢肿瘤的鉴别诊断手术。对于妇科恶性肿瘤的腹腔镜手术，必须规范并掌握适应证并有良好的能源及先进手术器械保障，要求术者具备此类手术开腹的手术经验并具备腔镜手术的娴熟、精湛的操作技术。
（２）宫腔镜的诊断和治疗
近１０余年来，宫腔镜技术已从单纯的诊断发展到可治疗各种宫腔内良性疾病，使约２５％的子宫疾病患者避免了开腹手术。从根本上改变了 “宫腔镜只能检查不能治疗”的观念。在宫腔内疾病诊断方面，宫腔镜检查逐渐替代传统的诊断性刮宫，明显减少手术者的痛苦，提高了疾病诊断的准确性，宫腔镜技术是诊断宫腔内病变的金标准。宫腔镜手术已成为功能失调性子宫出血的首选外科治疗方法，是治疗子宫纵隔的标准术式和治疗子宫内膜息肉的金标准。宫腔镜黏膜下子宫肌瘤切除术使患者避免遭受切除子宫的痛苦［５］。宫腔镜诊断并治疗宫腔粘连，取出宫腔内异物如残留、嵌顿的ＩＵＤ等都达到了微创的效果。
（３）阴式手术
经**进行妇科手术虽然已有上百年历史，但在２０世纪８０年代以前，由于思想意识及技术条件限制，阴式手术在妇科领域并未普及。近年来，随着微创观念的逐渐加强，阴式手术开始受到人们的重视。利用**这一自然腔道，经此手术具有组织创伤小、对腹腔脏器干扰少、术后疼痛轻、康复快、腹壁不留瘢痕、更符合微创手术的原则，其优越性已经得到公认。妇科医生已能熟练的经**进行阴式子宫切除、阴式卵巢囊肿剥除、附件切除及阴式子宫肌瘤剔除。并且，随着阴式手术技巧的不断提高，在腹腔镜辅助下进行保留生育功能的阴式宫颈广泛切除术已应用于临床［４］，并为大家所接受。
（４）介入治疗
子宫动脉栓塞临床应用已有２０余年的历史，既往主要用于治疗妇科急性出血及肿瘤。法国学者Ｋａｍｉｎａ等［６］于１９９５年首次报道将子宫动脉栓塞术用于治疗子宫肌瘤，由于其操作安全、组织创伤小、术后恢复快，能完好地保留子宫功能，避免了手术的创伤打击及术后一系列并发症，易于被患者接受，是那些年轻想保留子宫或不愿接受手术治疗的子宫肌瘤患者的良好选择。超声介入治疗妇科良性疾病在妇科临床的治疗中也已广泛应用，在超声介入下穿刺抽吸盆腔包裹性积液、卵巢及输卵管良性囊肿、置入微波或射频探头治疗子宫肌瘤等的报道也很多，虽然超声介入治疗无法活检取材，但对已经明确诊断的良性囊肿在处理上具有创伤小、费用低、痛苦轻和恢复快等优点。
（５）机器人辅助腹腔镜手术２０００年，美国ＦＤＡ批准了ｄａ　ｖｉｎｃｉ机器人手术系统在妇科范围内应用之后迅速发展。目前，在妇科领域里可进行子宫肌瘤切除、输卵管再通、卵巢囊肿及子宫切除术，
在美国继而进行了子宫内膜癌及宫颈癌的根治术，应用范围逐步扩大［７］。２００９年，３０１医院姚元庆教授完成了国内第１例机器人辅助腹腔镜子宫颈癌根治术及其他系列妇科手术。其优势在于提高光学仪器的分辨率和手术的灵活性，减缓术者疲劳，提高工作效率。

３．微创外科的发展趋势
１９８９年，Ｒｅｉｃｈ首次进行腹腔镜下子宫切除 （ＬＡＶＨ），成为重要的里程碑，在２００１年法国巴黎召开的第九届欧洲妇科内镜会议上有学者提出，２０２５年所有妇科手术都可以在腹腔镜和宫腔镜下完成。虽言之过甚，但趋势已定。未来的微创将是从微创逐步过渡到无创并且个体化的治疗趋势。可以断言，微创技术将不断使科学幻想变为现实，并由宏观到微观，再由微观走向单分子水平［８］。
（１）无创全向蠕动的微型诊疗机器人
此种机器人利用体腔中的黏液做介质，并利用流体动力学的相关原理使微型机器人悬浮在体腔内，并在体内运动。该微型机器人能够携带光学成像、体内照明、微诊疗器械等装置进入体腔，取代当前传统的医用内镜，完成体腔内观察和微细手术操作，这一前瞻性研究计划正在实施之中。
（２）向单分子水平推进的纳米技术
微米、纳米科学及纳米技术正在兴起，专家们预测，纳米机器人将能产生自体能量，具备原子尺度上的分子操作能力，携带可分离单个ＤＮＡ分子的毫微尺度器械，随血流周游人体， “巡回医疗”，进行细胞修复、消除阻塞、攻击病毒、投以药物等诊疗项目。如果出现纳米机器人，参与血管内癌栓的清除，完成紧贴大血管的微细手术，或帮助清除肿瘤ＤＮＡ的异常，有可能使对肿瘤的总体疗效有显著的改观［８］。



二、微创妇科手术存在的隐患
１．过度阴式手术
利用**这一自然通道进行手术，具有对腹腔脏器干扰少，术后恢复快，腹部不留瘢痕等优点。既往的阴式手术适应证为：脱垂子宫，子宫小于妊娠１２周，没有盆腔手术史等。随着医疗器械的改进和手术技巧的提高，手术指征被拓展，非脱垂的子宫，大于妊娠１２周的子宫，曾经有过盆腔手术并且有盆腔粘连的患者均可经**进行相应的手术。但是由于**空间较小，术野暴露往往不如开腹手术。因此，操作难度相对较大，若周围结构有变异，更容易引起损伤和出血，如膀胱损伤，输尿管损伤和直肠损伤等。因此，术前应对手术难度进行充分评估，必要时可在腹腔镜辅助下进行手术，腹腔镜的监视减少了某些不必要的损伤。阴式手术中若出现损伤，需要中转开腹者，则应果断开腹，不应因为已选择了阴式手术而一味的坚持，最终给患者造成更大的损伤，进而变为巨创。例如，临床上曾有病例而引发的教训，一位年轻未生育患者，诊断为子
宫肌瘤行阴式子宫肌瘤剔除术，因手术难度较大，术中出血较多，手术野不清晰，没有果断而及时中转开腹，最终导致出血难以控制，而不得不切除子宫，使患者丧失了生育能力。此患者若及时中转开腹不但可减少出血，最重要的是可以保住子宫，保留年轻患者做母亲的希望。因此，阴式手术的选择，一定要把握好指征。

２．腔镜手术误区
“开腹手术是有创手术，而腔镜手术是微创手术”，事实上，这两句话对错参半，就开腹手术而言，可以是有创，但细致操作也可达到微创的效果。腔镜手术虽然是微创，但操作失误或粗暴也可造成巨创。特别是某些外科医生以完成腹腔镜手术为目的，忽略患者的具体情况，适应证选择不当而勉强为之，致使手术难度过大，拖延致手术时间过长或损伤器官等，延误中转开腹时机，增加了患者的痛苦，影响了远期效果。内镜适应证应个体化： “因人而别，因病而异”。并发症发生与手术难度相关，也与施术者经验有关。腔镜的术者，一定要有开腹手术的丰富经验。不能只掌握腔镜的手术技巧，一旦术中出现并发症需中转开腹时，不知如何处理。术中并发症的发生，如膀胱、尿管及肠管等的损伤，一定要根据术者的经验和手术技巧决定修补及处理方式，需要中转开腹时及时开腹，不要因为腔镜的微创而拒绝开腹，致使损伤加重，“微创”变为 “巨创”。

３．介入治疗后的并发症
随着影像学的发展，一些辅助诊断的途径逐渐参与到疾病的治疗过程中，如动脉栓塞介入治疗子宫肌瘤及子宫颈癌等的先期化疗、高能超声热疗治疗子宫肌瘤，超声引导下穿刺抽液治疗卵巢囊肿等。但是，伴随着影像学的诊治，也出现了一些相关的并发症。如在治疗过程中对于临近脏器造成的损伤：膀胱、直肠和输尿管及血管的损伤。穿刺抽液液体漏出所致的盆腔炎症、感染和粘连等。动脉栓塞时卵巢的部分血管被阻塞而致的卵巢早衰。并发症的发生有时是因辅助科室的医生对妇科疾病不完全了解，适应证选择不当所致。从而发生了并发症，之后患者直接进入妇产科治疗，而妇产科医生对于介入治疗的过程并不完全了解，造成诊断的困难及处理的盲目性。此时，需介入科与妇产科医生相互沟通，才更有利于患者的处理，也能使介入科的医生认识到今后怎样避免相同并发症的发生。微创是一种观念，其并不限定于某一种诊断方法和治疗措施，不局限于是经**，还是用腔镜进行手术。它应该贯穿于诊断治疗的全过程，各种方法应相互交叉，融会贯通，在为患者选择时取其之长，避其之短。例如，子宫肌瘤的治疗可根据患者的具体情况而选择不同的治疗方式。若单发的位于子宫前壁或后壁的肌瘤，可经**手术剔除。若肌瘤多发，在５个以下，主要为肌壁间或浆膜下，则可腔镜下剔除。若子宫肌瘤在５个以上，则开腹小切口剔除肌瘤，对患者来说更微创。每一位妇产科的医生都应熟悉和掌握各种手术技巧及路径，不应单纯局限于某一种手术方式。微创是指在治疗过程中总体上的理念，是以追求相似或更佳疗效下的基本决策。微创是医生对患者疾病诊断、治疗的基本原则。微创化观念出自亿万外科患者的求医问药之中，出自千万外科医生的切身体验之过程、出自数以百计外科**的卓越贡献。微创观念诞生于外科学的发展之初，成长于外科学的壮大之时，成熟于外科学之现代。从微创过渡到无创将成为２１世纪及未来外科学发展的最终目标。

参 考 文 献
［１］
　Ｈａｒｔｅｌ　Ｗ．Ｔｈｅ　ｈｉｓｔｏｒｉｃａｌ　ｉｍｐａｃｔ　ｏｆ　ｍｉｎｉｍａｌｌｙ　ｉｎｖａｓｉｖｅ　ｓｕｒ－ｇｅｒｙ．Ｎｉｐｐｏｎ　Ｇｅｋａ　Ｇａｋｋａｉ　Ｚａｓｓｈｉ，２
０００，１０１：２７４－２７５．
［２］
　Ｓｅｍｍ　Ｋ．Ｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｍａｎｕａｌ　ｆｏｒ　ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ　ａｂｄｏｍｉｎａｌ　ｓｕｒｇｅｒｙ．Ｃｈｉｃａｇｏ：ＵＳＡ．Ｙｅａｒ　Ｂｏｏｋ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｐｕｂｌｉｓｈｅｒｓ，１９８７：４．
［３］
　Ｑｕｅｒｌｅｕ　Ｄ，Ｆｅｒｒｏｎ　Ｇ，Ｒａｆｉｉ　Ａ，ｅｔ　ａｌ．Ｐｅｌｖｉｃ　ｌｙｍｐｈ　ｎｏｄｅｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ　ｖｉａ　ａ　ｌａｔｅｒａｌ　ｅｘｔｒａｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ　ａｐｐｒｏａｃｈ：ｄｅｓｃｒｉｐｔｉｏｎｏｆ　ａ　ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ．Ｇｙｎｅｃｏｌ　Ｏｎｃｏｌ，２００８，１０９：８１－８５．
［４］
　Ｃｈｅｎ　Ｙ，Ｘｕ　Ｈ，Ｚｈａｎｇ　Ｑ，ｅｔ　ａｌ．Ａ　ｆｅｒｔｉｌｉｔｙ－ｐｒｅｓｅｒｖｉｎｇ　ｏｐ－ｔｉｏｎ　ｉｎ　ｅａｒｌｙ　ｃｅｒｖｉｃａｌ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ：ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｙ－ａｓｓｉｓｔｅｄ　ｖａｇｉ－ｎａｌ　ｒａｄｉｃａｌ　ｔｒａｃｈｅｌｅｃｔｏｍｙ　ａｎｄ　ｐｅｌｖｉｃ　ｌｙｍｐｈａｄｅｎｅｃｔｏｍｙ．Ｅｕｒ　ＪＯｂｓｔｅｔ　Ｇｙｎｅｃｏｌ　Ｒｅｐｒｏｄ　Ｂｉｏｌ，２００８，１３６：９０－９３．
［５］
　Ｓｉｒｉｓｔａｔｉｄｉｓ　Ｃ，Ｃｈｒｅｌｉａｓ　Ｃ，Ｓａｌａｍａｌｅｋｉｓ　Ｇ，ｅｔ　ａｌ．Ｏｆｆｉｃｅ　ｈｙｓｔ－ｅｒｏｓｃｏｐｙ：ｃｕｒｒｅｎｔ　ｔｒｅｎｄｓ　ａｎｄ　ｐｏｔｅｎｔｉａｌ　ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ：ａ　ｃｒｉｔｉｃａｌｒｅｖｉｅｗ．Ａｒｃｈ　Ｇｙｎｅｃｏｌ　Ｏｂｓｔｅｔ，２０１０，８２：３８３－３８８．
［６］　
Ｚｈｏｕ　ＳＫ，Ｌｉ　ＳＢ，Ｚｈａｎｇ　ＨＷ．Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｉｎ　ｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｈｙｓｔｅｒｏｍｙｏｍａ．Ｈｕｎａｎ　Ｙｉ　Ｋｅ　Ｄａ　Ｘｕｅ　Ｘｕｅ　Ｂａｏ，２００３，２８：７９－８２．
［７］
Ｐａｌｅｐ　ＪＨ．Ｒｏｂｏｔｉｃ　ａｓｓｉｓｔｅｄ　ｍｉｎｉｍａｌｌｙ　ｉｎｖａｓｉｖｅ　ｓｕｒｇｅｒｙ．ＪＭｉｎｉｍ　Ａｃｃｅｓｓ　Ｓｕｒｇ，２００９，５：１－７．
［８］　
周应芳，杨慧霞，王建六，等．妇产科热点问题聚焦．北京：
北京大学医学出版社，
２００６：２６８－２６９．
（收稿日期：２０１１－０７－１３）

彩*

应该有这样的认识，对于不同的患者，可采用的手术方式，不仅仅是根据患者病情，还要依据手术者的技术专长、患者具体生理需要来选择。切不能单纯的认为腔镜就是微创。
举个我们自身发展的最简单的例子，我们在腔镜应用之初，除了派人外出学习，还要请专家来现场指导，而我们***开展腔镜，所选择的患者差不多都是无生育要求的病情单一的异位妊娠、卵巢囊肿等病例，所担心的就是怕操作过度，微创变巨创而影响了生育机能。而后技术成熟了，才逐步对有生育要求的年轻女性中开展，病情也逐步变得复杂化。

w****c

同意彩虹姐的观点！我进修时，就遇到过医生为了不让病人开刀，给多发性子宫肌瘤的病人行腹腔镜手术治疗，结果手术时间过长，术后肠道功能半个月未恢复，最后没办法转科治疗去了！