突发呼吸困难、意识不清半小时余

l****n · 发表于 2012-4-21 21:02

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本帖最后由 lzy6688cn 于 2012-4-26 19:14 编辑

患者王某，男，62岁，农民。

突发呼吸困难、意识不清半小时余。

患者半小时前饭后饮水时发生呛咳，随即出现呼吸困难，意识不清，牙关紧咬，无呕吐，无肢体抽搐，小便失禁，家人急呼120送诊至我院

高血压病史5年，常年口服降压药物（具体不详），未定期监测血压；脑梗死病史7月余，左侧肢体遗留活动障碍，近2月频繁出现饮水呛咳。

查体：P116次/分，R52次/分，BP170/100

mmHg，意识不清，憋喘貌，呼气无异味，面色青紫，双侧瞳孔等大等圆，针尖样大小，对光反射迟钝，口唇紫绀，牙关紧咬，颈软，无抵抗，三凹征（+-），双肺呼吸音粗，可闻及广泛干、湿性啰音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。四肢肌张力稍高，左侧肢体皮温较右侧低，肌力无法配合测出，双侧Babinski征（+-）。

心电图无异常。

血常规：WBC16.79×109/L；Neu14.64×109/L；Neu% 87.3；L% 10.7; M% 1.3。

血生化：CK458U/L;CK-MB39U/L；LDH228U/L ;

UREA11.63mmol/L; GIu9.28mmol/L;胆碱酯酶28%。

血气分析（吸氧状态下氧流量为10L/min）：PH7.246;

PCO259.7mmHg;PO248mmHg;HCO326mmol/L;BE-1mmol/L;SO276%。

颅脑CT未见明显异常。

双肺CT示：双肺吸入性肺炎，右肺为主。

①初步诊断？

②如何处理？

①初步诊断：
1.吸入性肺炎
急性II型呼吸衰竭
2.意识不清待诊？
3.2级高血压
②诊断依据：1.既往高血压病史、脑血栓后遗症、近两月频
发饮水呛咳。
2.误吸病史，突然起病。
3. 查体：P116次/分，R52次/分，BP170/100mmHg，意识不清，憋喘貌，面色青紫，双侧瞳孔等大等圆，针尖样大小，对光反射迟钝，口唇紫绀，牙关紧咬，颈软，无抵抗，三凹征（+-），双肺呼吸音粗，可闻及广泛干、湿性啰音。四肢肌张力稍高，双侧Babinski征（+-）。
吸痰、吸氧、心电监护、导尿；
NS250ml+喘定0.5 ivd** st；
地米 10mg iv st；
给予气管插管+球囊辅助呼吸；
20%甘露醇注射液125ml；
NS250ml+硝酸甘油10mg ivd** st；
③鉴别诊断：
1.喘息性慢性支气管炎：多见于老年人，伴有慢性咳嗽、咳痰史，喘息常年存在，有加重期。有肺气肿体征，两肺常可闻及水泡音。该患者与本病不符，不支持此诊断，可排除。
2.脑出血：典型病例多为50岁以上，有高血压病史，情绪激动或劳动时突然发病，进展迅速，有不同程度的意识障碍及头痛、呕吐等颅内压增高症状，有偏瘫、失语等脑局灶体征，需靠头颅CT予以诊断。该患者突然起病，意识不清，既往有高血压病史，未定期监测血压，近两月频发饮水呛咳，双侧瞳孔针尖样大小，对光反射迟钝，四肢肌张力稍高，双侧Babinski征（+-）但CT无异常表现，可排除。
3.急性有机磷中毒：有机磷农药接触史是确定诊断的重要依据，具有中毒症状的临床表现，呼气有蒜臭味，ChE活力测定作参考。该患者家属述患者无有机磷农药接触史，呼气无异味味，ChE活力测定28%，可排除。
气道异物阻塞与处理
气道异物阻塞（FBAO)：是导致窒息的紧急情况，如不及时解除，数分钟内可致死亡。
此病例在全科医生讨论版首发，仅代表个人观点，有诸多不足之处还望指正！
详细的讨论在全科医生***，https://bbs.iiyi.com/thread-2136301-1.html就不在这里重复发帖了！

1****6 · 发表于 2012-4-21 21:26

考试题吧！有什么好讨论的。

l****n · 发表于 2012-4-21 21:29

本帖最后由 lzy6688cn 于 2012-4-25 06:48 编辑

回复 2# 18629446

最近的急诊病历！辅助检查没有隐藏！详细的处理方法4月24日发布！

该病人在右主支气管吸出大块的菜叶。这个病例在医院做为典型病例讨论的！都是急诊病历，抢救时也挣分多秒！病人来的时候是典型呼吸衰竭表现！

1****6 · 发表于 2012-4-21 21:29

马上做气管境病插管上机。

m****8 · 发表于 2012-4-21 21:44

病史已拜阅，患者老年男性，高血压病史多年，有缺血性脑卒中史且遗留有肢体活动障碍，本次发病饮水呛咳后突发呼吸困难、意识不清，考虑脑干栓塞, Wallenberg综合征?患者肢体皮温有差异，提示栓子在下肢。综合考虑，脑干栓塞、肺栓塞伴吸入性肺炎。治疗上，实施机械通气，查D2聚体水平。

d****i · 发表于 2012-4-21 23:43

怎么像有机磷中毒

插管先

冷* · 发表于 2012-4-22 08:18

考虑既往(2月前)脑部重要部位(具体需查书看一看影响会厌的是小脑、脑干还是延髓)梗塞，致使会厌功能失调。此次大量呛水，使呼吸功能严重受损，脑部缺血缺氧进一步加重而出现众多神经体征。治疗应以控制呼吸症状为主。因是重要部位，可小剂量脱水，大剂量激素，减轻肺及脑损伤，加用营养活化脑神经药物。

l****o · 发表于 2012-4-22 11:12

脑干栓塞、肺栓塞伴吸入性肺炎

w****2 · 发表于 2012-4-22 22:42

有一事不明，想请教各位老师：双肺CT示双肺吸入性肺炎，右肺为主。请问CT能否对吸入性的病因进行诊断？

a****n · 发表于 2012-4-23 18:41

双侧瞳孔等大等圆，针尖样大小，对光反射迟钝，口唇紫绀，牙关紧咬，颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，可闻及广泛干、湿性啰音。胆碱酯酶28%，考虑有机磷中毒。上胃管、洗胃、气管插管、呼吸及辅助通气，肌注长托宁、氯解磷定，并持续氯解磷定泵入及抗感染等对症治疗。

a****n · 发表于 2012-4-23 18:42

回复 5# maliujiang2008

怎么解释胆碱酯酶降低

j****0 · 发表于 2012-4-23 20:02

双侧瞳孔等大等圆，针尖样大小，对光反射迟钝脑桥被盖部病变梗死？

c****3 · 发表于 2012-4-24 13:43

回复 10# ailuolin

病史提示呼气无异味·····难不成新型有机磷？

a****n · 发表于 2012-4-24 23:15

回复 13# camel1983

难道你诊断有机磷就凭这个。那么请你解释一下该患者瞳孔缩小、胆碱酯酶活性降低等原因

a****n · 发表于 2012-4-24 23:16

冷丁有个小孩的病例，讲的就是有机磷，建议你去看看。同样没有气味。

a****n · 发表于 2012-4-24 23:20

回复 1# lzy6688cn

楼主，请解释下鉴别诊断中关于有机磷的鉴别点。你仅仅只是通过病史来说，该病史是否可靠？还有对于瞳孔缩小、胆碱酯酶活性低的原因请分析。

王***0 · 发表于 2012-4-25 00:37

肺心脑病，前段时间遇见过这么一例。

d****i · 发表于 2012-4-25 01:29

楼主这个病人现在情况怎么样了。除了有机磷，严重肝病，che不会低的啊
--------------------
此消息发自android版爱爱医

j****0 · 发表于 2012-4-25 07:13

重度有机磷中毒

g****o · 发表于 2012-4-25 09:41

这里发一次，全科里又发了一次，楼主为了讨论病例呢？还是为了赚积分呢？

a****n · 发表于 2012-4-25 12:44

回复 20# guodongyao

我想应该是赚积分吧，你看看整个病例，后面写得杂乱无章，诊断不清楚。难道是到处**加粘贴过来的？

c****0 · 发表于 2012-4-25 13:34

看了病历资料后诊断考虑：1、呛咳引起的吸入性的肺部感染。患者有近两个月的反复呛咳病史，所以还需要考虑反复呛咳的原因，多是因为再次发生的脑梗。2、脑梗（具体的定位我不确定，需要请教了？）但患者的头颅CT又没有见新发病灶，这个也让人费解？但也有可能是CT不能明确显示的病灶，是否需要MRI？“口唇紫绀，牙关紧咬，颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，可闻及广泛干、湿性啰音，双侧瞳孔等大等圆”这些可以考虑为吸入性肺炎引起机体严重缺氧的表现。“针尖样大小，对光反射迟钝”这个我就不知道该怎么解释了，还得请教一下。

l****n · 发表于 2012-4-25 17:02

回复 22# chitty300

呼吸衰竭引起的！呼吸52次/分

l****n · 发表于 2012-4-25 17:05

回复 21# ailuolin

这个是急诊病历！抢救时很棘手！讨论一下吧！
我是全科医生版的！我觉得这更适合急诊版一起讨论！

l****n · 发表于 2012-4-25 17:39

回复 11# ailuolin

胆碱酯酶减低不但仅有有机磷中毒，有很多疾病都可以：营养不良，恶性贫血，肝炎，肝硬化，肝癌，还有其他口服药物也可以！

a****n · 发表于 2012-4-25 18:57

回复 25# lzy6688cn

瞳孔缩小呢？

c****0 · 发表于 2012-4-26 17:00

回复 23# lzy6688cn

楼主能详细的分析一下诊断和治疗吗？

l****g · 发表于 2012-5-18 21:50

回复 1# lzy6688cn

综合考虑，脑干栓塞、肺栓塞伴吸入性肺炎。治疗上，实施机械通气，查D2聚体水平，核磁共振检查。

q****i · 发表于 2012-5-20 19:24

回复 5# maliujiang2008

分析的合情合理，不过有个疑问就是胆碱酯酶活力28%如何解释？

缝**补 · 发表于 2012-5-29 22:10

脑干梗死。。。。。
1.脑梗死CT早期无阳性表现。
2.CT对小脑脑干区缺血灶显像不佳。
3.脑干梗死所致球麻痹可以解释吸入性肺炎。
鉴别诊断：排除双侧基底节区脑梗死所致假性球麻痹。

[病例讨论] 突发呼吸困难、意识不清半小时余

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