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本帖最后由 lzy6688cn 于 2012-4-25 17:46 编辑
患者王某,男,62岁,农民。 突发呼吸困难、意识不清半小时余。 患者半小时前饭后饮水时发生呛咳,随即出现呼吸困难,意识不清,牙关紧咬,无呕吐,无肢体抽搐,小便失禁,家人急呼120送入院 高血压病史5年,常年口服降压药物(具体不详),未定期监测血压;脑梗死病史7月余,左侧肢体遗留活动障碍,近2月频繁出现饮水呛咳。 查体:P116次/分,R52次/分,BP170/100mmHg,意识不清,憋喘貌,呼气无异味,面色青紫,双侧瞳孔等大等圆,针尖样大小,对光反射迟钝,口唇紫绀,牙关紧咬,颈软,无抵抗,三凹征(+-),双肺呼吸音粗,可闻及广泛干、湿性啰音。心音有力,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。四肢肌张力稍高,左侧肢体皮温较右侧低,肌力无法配合测出,双侧Babinski征(+-)。
心电图无异常。 血常规:WBC16.79×109/L;Neu14.64×109/L;Neu% 87.3;L% 10.7; M% 1.3。 血生化:CK458U/L;CK-MB39U/L;LDH228U/L ; UREA11.63mmol/L; GIu9.28mmol/L;胆碱酯酶28%。 血气分析(吸氧状态下氧流量为10L/min):PH7.246 PCO2 59.7mmHg;PO2 48mmHg;HCO3 26mmol/L;BE-1mmol/L;SO2 76%。(此处是静脉血) 颅脑CT未见明显异常。 双肺CT示:双肺吸入性肺炎,右肺为主。 ①初步诊断? ②如何处理?
①初步诊断: 1.吸入性肺炎 急性II型呼吸衰竭 2.意识不清待诊? 3.2级高血压 ②诊断依据:1.既往高血压病史、脑血栓后遗症、近两月频
发饮水呛咳。 2.误吸病史,突然起病。 3. 查体:P116次/分,R52次/分,BP170/100mmHg,意识不清,憋喘貌,面色青紫,双侧瞳孔等大等圆,针尖样大小,对光反射迟钝,口唇紫绀,牙关紧咬,颈软,无抵抗,三凹征(+-),双肺呼吸音粗,可闻及广泛干、湿性啰音。四肢肌张力稍高,双侧Babinski征(+-)。
吸痰、吸氧、心电监护、导尿; NS250ml+喘定0.5 ivd** st; 地米 10mg iv st; 给予气管插管+球囊辅助呼吸; 20%甘露醇注射液125ml; NS250ml+硝酸甘油10mg ivd** st; ③鉴别诊断: 1.喘息性慢性支气管炎:多见于老年人,伴有慢性咳嗽、咳痰史,喘息常年存在,有加重期。有肺气肿体征,两肺常可闻及水泡音。该患者与本病不符,不支持此诊断,可排除。 2.脑出血:典型病例多为50岁以上,有高血压病史,情绪激动或劳动时突然发病,进展迅速,有不同程度的意识障碍及头痛、呕吐等颅内压增高症状,有偏瘫、失语等脑局灶体征,需靠头颅CT予以诊断。该患者突然起病,意识不清, 既往有高血压病史,未定期监测血压,近两月频发饮水呛咳,双侧瞳孔针尖样大小,对光反射迟钝,四肢肌张力稍高,双侧Babinski征(+-)但CT无异常表现,可排除。 3.急性有机磷中毒:有机磷农药接触史是确定诊断的重要依据,具有中毒症状的临床表现,呼气有蒜臭味,ChE活力测定作参考。该患者家属述患者无有机磷农药接触史,呼气无异味味,ChE活力测定28%,可排除。 气道异物阻塞与处理 气道异物阻塞(FBAO):是导致窒息的紧急情况,如不及时解除,数分钟内可致死亡。 FBAO的表现: (一)气道部分阻塞:患者可能一开始就表现为通气不良;或开始通气好,但逐渐恶化,表现乏力、无效咳嗽、吸气时高调噪音、呼吸困难加重、发绀。对待这类患者要同气道完全梗阻患者一样,须争分夺秒救助。 (二)气道完全阻塞:患者已不能讲话,呼吸或咳嗽时,双手抓住颈部,无法通气。对此征象必须能立即明确识别。由于气体无法进入肺脏,如不能迅速解除气道阻塞,患者将很快出现意识丧失,甚至死亡。如患者意识已丧失、猝然倒地,则应立即实施心肺复苏 (四)对意识丧失者的解除方法: 1.解除FBAO中意识丧失:应立即开始CPR。在CPR期间,经反复通气后,患者仍无反应,应继续CPR,严格按30:2的按压/通气比例。 2. 发现患者时已无反应:急救人员初始可能不知道患者发生了FBAO,在反复通气数次后,患者仍无反应,应考虑到FBAO。可采取以下方法: 患者保持平卧。 用舌-上颌上提法开放气道,并试用手指清除口咽部异物。 如通气时患者胸部无起伏,重新摆放头部位置,注意开放气道状态,再尝试通气。 异物清除前,如通气仍未见胸廓起伏,应考虑进一步抢救措施(如Kelly钳,Magilla镊,环甲膜穿刺/切开术)开通气道。 如异物取出、气道开通后仍无呼吸,需继续缓慢人工通气。再检查脉搏、呼吸、反应,如无脉搏,即行胸外按压。
这是典型脑梗死后引起吸入性肺炎-急性呼吸衰竭!仅代表个人观点,有不足之处还请指正。 |