意识障碍查因**(答案见12楼）

冷*

简单病例，也易漏诊。
上次夜班碰到的一例急诊，与大家分享一下。
凌晨五时余出诊。地点在我市结防所。
病男，80岁。退修。
代主诉:发现意识障碍、失语一小时。
现病史:家属一小时前发现病人意识不清，交流困难，伴失语。无大汗、呕吐、抽搐、发热等症。急拨120求救。
既往史:有高血压、冠心病史，血压最高180/98，无心绞痛发作史;有糖尿病史，三天前血糖12。均长期药物控制。左侧脑梗史，完全康复。十余天前因发热，确诊肺结核，至今在结防所住院治疗。
体检:T、P、R正常，血压160/90。意识模糊，精神稍差。瞳孔等大等圆，约2、5mm，光反射迟钝。伸舌略右偏(反复提示下)，双肺未闻及干湿啰音，心律78次/分，律齐，心音有力。腹软，平坦。右侧上、下肢肌力较左侧减弱(病人不太配合检查)，肌张力可。双侧巴氏征阴性。
就是这些。我车内也无检查手段。
大家猜一猜。
1，可能的诊断有哪些？最可能是哪些？
2，需要做哪些检查？
3，在基层，无检查手段该如何处理？有的话怎样选择？
4，县、市级又该如何处理？

舒*

患者有高血压、冠心病史。在凌晨休息静态下发病，意识不清，交流困难，伴失语，光反射迟钝伸舌略右偏。无大汗、呕吐、抽搐、发热等症。
最可能的诊断是：脑梗死
最需要做的是：头颅CT、心电图检查
在基层，无检查手段的情况下应及时排除是否有颅内出血，在诊断不明确的情况下不要用血管扩张药，避免加重出血，可用甘露醇加地米降颅内压属中性治疗，然后往上级医院转送。

飞**玉

长期口服降糖药物是什么?有无煤火炉，**可能，

g****o

1。脑血管意外？2. 糖尿病酮症酸中毒？3. 阿-斯综合症？4.结核药中毒？
急查 脑CT或MRI  血糖  心电图

决**下

高血糖昏迷？脑血管意外？药物中毒？
急查血糖，血钾，脑CT，心电监护，监测尿量。
对症处理，根据检查结果及时调整治疗方案。

想**拟

可能的诊断：糖尿病酮症酸中毒、脑血管意外、心肌梗死、低血糖（大量服用降糖药）
最可能的诊断：脑血管意外
进一步检查： 血糖  心电图   脑CT

绿**涯

1，可能的诊断有哪些？最可能是哪些？
急性脑梗塞、糖尿病酮症酸中毒、高血糖昏迷、低血糖、脑出血、面神经炎、脑结核、结核性脑膜炎、心梗、电解质紊乱；最可能是急性面神经炎、急性脑梗塞。
2，需要做哪些检查？
面神经的相关功能检查，颅脑CT，血糖检测，血常规、血电解质、心电图、必要时脑脊液检查、。
3，在基层，无检查手段该如何处理？有的话怎样选择？
紧急进行心电图、血糖的、神经系统体征的相关检测，不能明确诊断的话，只能转诊上级医院。

y****0

考虑是午夜低血糖，结核性脑膜炎的可能性大一些。

魏*辉

1，可能的诊断有脑血管意外、高或低血糖，不能排除结核性脑膜炎

最可能诊断还是脑血管意外
2，需要做哪些检查血糖、CT、
在基层，无检查手段该如何处理？先降颅压，上甘露醇，+清开灵+丹参。
有的话怎样选择？先化验血糖，再CT

4，县、市级又该如何处理？先化验血糖再CT检查，并可以查脑脊液

w****8

1 患者心脑血管3度3级高度危险因素
2 安静状态下发病
3 发病过程中血压不太高，生命体征平稳
4 意识障碍-来源大脑额叶病变；失语为左半球额中回后部语言中枢受损，尚有可能书写等障碍
故该病人为春秋季节性脑血管病复发—左侧大脑额叶梗塞
关于光反射迟钝，伸舌偏移，肌力弱这些似是而非的体征于本病扯不上关系
基于定位的角度看，这些体征分别发生于中脑、大脑中央前回等处

别**料

1，可能的诊断有哪些？最可能是哪些？
急性脑梗塞、糖尿病酮症酸中毒、脑结核、高血糖昏迷
2，需要做哪些检查？
血糖、头ＣＴ、胸片、离子
3，在基层，无检查手段该如何处理？有的话怎样选择？
维持生命体征、保持呼吸道通畅、如果有检查方法可测量血糖、心电图
4，县、市级又该如何处理？
完善检查、确定诊断后综合治疗

冷*

病例不算复杂。是上次夜班两个意识障碍其中之一。
病历特点:
一，老年男性;
二，睡眠中发病，以意识不清、失语及单侧肢体肌力减退等神经症状为主。
三，既往脑梗史、糖尿病史、结核史。
当时考虑:
一，局部脑血管疾病;如脑梗塞、脑出血;
二，全身疾病。包括以下几方面:
     1，重要脏器病变或其它病变致脑组织缺血、缺氧。如心、肺及夹层。还有低血压、低血糖。
      2，中毒。包括内源性毒素，如:肝、肾衰竭出现的脑病;还有外源性，如药物、理化因素等。
      3，内环境紊乱。如电解质、酸碱、代谢物积累、内分泌失调等。
有爱友总结出一句话，很经典，很实用。
心(心梗、心缓、心律失常等)脑(出血、梗塞)肝(肝脑)肾(尿毒症)肺(肺脑)，低(血压)低(血糖)电(电解质)休(休克)毒(中毒)
金玉良言呀！
现结合个人经验再量化一下:
一，存在基础性肺、肝、肾病人，慢性起病，逐渐发展至意识障碍。不用说首先怀疑基础病。
二，老年病人，突发意识障碍，无定位体征或双侧定位体征。首先考虑脑外问题，如心脏、低血压、低血糖、电解质、中毒等。盖因老年人脑萎缩，对内环境及血流变化耐受差所致。
其次，才考虑脑部问题。
三，老年病人，突发意识障碍，具单侧定位体征而既往同侧有中风史者。同上。盖应该侧脆弱，易受影响。即所谓，黄鼠狼专咬病鸭子之理。
四，老年病人，突发意识障碍，加单侧定位体征。首先考虑脑血菅病。
五，青年人，头痛、意识障碍一一蛛网膜。
六，青年人，发热、意识障碍一一脑炎。
七，昏迷、鼾声、呕吐，有或无瞳孔变化一一脑出血或大面积梗塞或重要部位梗塞。
八，昏迷、瞳孔不等大一一速速送走。
处置:
很多贴中，见到该病，都主张敬而远之。盖因一来目前大环境使然，二来怕同行恶语，再有就是这方面经验少，怕一个处理不好，砸了金字招牌。
其实大可不必。
第一，病人来了，一推了之。首先技术上难再提高，今后再见，仍是心病。其次，病人出现问题仍怪你第一时间没履行职责，首诊负责制啊。
第二，怎么说呢？现在就有一些人，专看别人笑话，专挑别人毛病以显示自己，到头来惹出大祸又躲到一旁。一直认为:基层人员应该和和气气，互相谦让。而作为国家高层学术部门，应该公开论辩，直到讨论出个是非曲直，形成决案，以使我们有章可循，不至手足无措。而实际情况恰恰相反。高层是你好、我好、大家好，一团和气。倒教下面无所适从，争得不可开交。试问，zhongguo有几个真心做学问的学者。所以下面的我们也不用争来争去。反观在省医我的老师，每遇到下面送来病人，对送诊医生除了问病史之外，总要加一句:辛苦了！听得人心理热乎乎的。我很敬佩。
其实上边的接诊医生并不难相处，一来碰到急诊，心理也可能范怵，二来，到了你的势力范围，也会有生疏感，三来，周围那么多人围着、看着，也紧张。再有技术不熟练的。别说与你交流了，他比家属还紧张，急着逃离现场，到车上再说。无形中给大家印象一一傲慢。
我教大家:主动迎上去，介绍病史，考虑诊断，用药，病情变化。不待询问，一一交待。未了，加一句，没有检查手段，不好把握呀。给人家一个发挥的空间，照顾一下面子。人心都是肉长的，他再调皮，我不信他会阴你，办损人不利己之事。
第三。学术中的大学问，我讲不好，试着说说。
急救原则一:先救命，再辩病。维持正常的生命体征，永远第一位。这方面不用多说。
急救原则二:体征稳定而不能确定病因时。治疗措施应选取一一可能疾病群的最优方案的交集。如重脑出血及脑干梗塞，大家选用甘露醇即属此。若无最佳交集，可选次佳交集，若仍困难。退而求禁忌证。只要不是这组疾病的禁忌用药就行。治病不治病，先在保证安全的前提下维持一条生命线，功劳也不算小。
最后实在没招了，挂一瓶生理盐水慢滴也可以。慢滴的原因在于尚未排除充血性心衰、脑水肿及高钠等。而前二个较好排除，后一个不等几个小时的实验结果，谁能定，用了就用了。
需要指出的是:脑血管病急性期，不主张用糖，因高能量在缺血区无氧酵解，产生的乳酸等代谢物，加重组织损伤。
急性脑出血无适应症亦不主张滥用甘露醇。盖因正常脑组织脱水重而加重出血。
以上均是仓促之下的个人观点，肯定有诸多不妥和疏漏的地方，欢迎大家补充、讨论，使之完善。辩证使用。不当之处，敬请拍砖，我必笑纳。
对了，该病人为低血糖。拉至医院，cT无异常，血糖2、7。已能言语，肢体功能基本恢复。我猜对了。当然，入院证上也不能少了TIA、脑梗可能。
就到这儿吧。

瑞****店

脑膜脑炎脑意外，脑瘤脑病癫脑外。糖肝尿内中毒暑，严重感染昏迷快。

冷*

回复 13# 瑞祥泰中西药店


    总结的更全面。