【迎新年病例讨论】阵发性胸骨后及心前区疼痛伴胸闷气短两年，加重两天。

新***刚

        
         阵发性胸骨后及心前区疼痛伴胸闷气短两年，加重两天。

（一）病例概况
患者，王XX，男，57 岁，农民，已婚，体重90 kg，身高1.7 米。
主诉： 阵发性胸骨后及心前区疼痛伴胸闷气短两年，加重两天。
现病史：患者于两年前负重约70 kg快速行走1000 米后，突感心前区疼痛伴胸闷气短，疼痛向左肩及左手部放射。未经任何处理，休息5分钟后胸痛胸闷气短缓解。之后两年中，每于劳累后均有类似发病，约每2～3 个月发病一次。两个月前起因劳累发病次数增加，疼痛时间延长，程度加重，有时每周发作2～3 次或每天发作。
两天前负重约50 kg行走300 米后，突然出现心前区剧烈疼痛，立即含服硝酸甘油一片，3 分钟内含服2 片，症状略有缓解，由他人挽扶去医院就诊，途中又发生心前区疼痛两次。
查体：神清、坐位；BP：190/110 mmHg；心脏听诊：心律齐整，心律90次/分，各瓣膜区未闻及杂音；心电图显示：ST段在I,avL中抬高0.06 mv，v1-6中抬高0.3 mv；T波多导联呈直立；半年前心电图显示：ST段在I,avL中下移0.06 mv，v1-6中下移0.2 mv；T波多导联呈低平或倒置；正侧位胸片报告无异常，化验：心肌酶正常，总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白均升高。
既往史：高血压病史20年，最高血压190/120 mmHg，间断服用复方降压片每日一片。个人史：抽烟30年，每天20支，饮酒20年，每天白酒7两，平日爱吃肥肉每日2～4两不等。家族史：父亲于6 年前死于心肌梗死，母亲有高血压、冠心病。
（二）病例分析
1.自发性气胸（左侧）：好发于年轻人，特别是瘦高者，常见诱因是剧烈运动、咳嗽、提重物、大笑、举重或用力大便等。起病急剧，可突然出现胸痛，疼痛性质为**样或刀割样，严重的伴有呼吸困难，胸片检查可见外凸孤形的条形阴影、内侧为压缩肺织、外侧见不到肺纹理等。本病人虽有胸痛，但疼痛为闷痛、且疼痛向左肩及左手部放射、胸片检查无异常，故本病诊断不支持。
2.心脏神经官能症：多见于青年女性，或更年期女性。常与情绪有关，易激动，爱生气。失眠、多梦，发病时常有胸闷、胸疼，这种疼痛多位于左**附近。疼痛呈**样或撕裂样。胸痛可持续几小时或几天。但一般与活动无关。含服硝酸甘油无效。一般无冠心病家族史，也无高血压病及血脂异常病史。
3.肋软骨炎和肋间神经痛：疼痛多为刺痛或烧灼样痛。多与活动有关，咳嗽、用力呼吸或身体转动时疼痛加重。肋软骨炎有明确的压痛点，肋间神经痛是沿神经走行、有压痛。两者心电图均无变化。
本病人疼痛性质、诱发因素与肋软骨炎和肋间神经痛不符合的，并且有心电图缺血性ST-T改变，所以不支持肋软骨炎和肋间神经痛存在。
4.冠状动脉粥样硬化性心脏病
①急性心肌梗死。本病疼痛部位、疼痛性质都和本患者相似，但疼痛更剧烈，时间可持续几小时或几天。含服硝酸甘油，往往不能缓解疼痛，严重的可伴有心律失常、休克，或心律衰竭，甚至心源性猝死。发病时心电图有缺血性ST-T改变，心肌酶升高。但本病人心肌酶正常，心电图虽有ST段抬高，但没有异常Q波。故本患者不支持急性心肌梗死诊断。
②冠心病心绞痛。该病多发于40 岁以上的男性。常伴有高血压，血脂异常升高。发病时多伴有胸前区、胸骨后疼痛，疼痛多由过度劳累，过度运动，情绪激动，暴饮暴食，大量吸烟，严重高血压引起。疼痛多呈闷痛，一般持续3～5 分钟，经过休息或含服硝酸甘油，疼痛可缓解。发病时心电图有ST-T改变。
本患者的病情、查体、检查及既往病史、家族史符合本病的特点，故诊断该患者为冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛型。


该病例中如何确诊患者为冠心病心绞痛？
二、心绞痛的治疗
（一）冠心病治疗方案（**DE方案）
A：阿司匹林75 mg（稳定时），150～300 mg（不稳定时）；
心血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素II 受体阻滞剂（ARB）；低分子肝素（不稳定时）；
B: ß受体阻滞剂，血压控至理想水平；
C: 使用他汀类药物降低胆固醇、彻底戒烟；
D：控制糖尿病、合理膳食；
E：对病人健康教育和对医务人员继续教育，适当的有氧运动。
（二）常用抗心绞痛药物
1.硝酸脂类药物
药理作用为扩张冠状动脉，增加冠状动脉循环血容量，大剂量时可扩张动脉血管和静脉血管，降低心脏前后负荷和心肌需氧量。①硝酸甘油是其中最常用药物。有耐绞宁、永葆心灵喷雾剂、长效疗通脉等。②二硝酸异山梨酯。有消心痛，长效消心痛片，爱倍等。③单硝酸异山梨酯。欣康，长效心痛治，丽珠欣乐等。
硝酸酯类药物不良反应：①头疼，轻重程度因人而异；②含服可出现口臭；③长期大剂量静脉点滴，导致高铁血红蛋白症及血浆乙醇浓度增高；④低血压，如果出现要减量或停药，让病人平卧，抬高下肢，立即饮用1～2 杯温开水，有条件的可吸氧；⑤过敏，使用时要密切观察病人，一旦出现过敏，要立即停药，心动过缓时给予阿托品或654-2；⑥耐药性，硝酸异山梨酯长期应用可出现耐药性、效力降低，停用10 小时以上可继续使用。
硝酸酯类禁忌证：贫血；头部创伤；妇女；孕妇；青光眼；颅内高压；严重低血压。
2.β受体阻滞剂
药理作用是减慢心室率，降低心肌收缩力和耗氧量。临床用于降血压、抗心绞痛，心动过速、房性早搏、室性早搏的治疗。
常用药物有美托洛尔（倍他乐克），阿替洛尔（氨酰心安），噻吗洛尔（噻吗心安），比索洛尔（康可），普奈洛尔（心得安）。
β受体阻滞剂不良反应：①停药综合症。如出现血压反跳、心肌缺血加重等。如果需要停药应逐渐减量，然后再停药。②服用过量可引起严重心动过缓，心律衰竭或呼吸衰竭。这时可静脉点滴异丙肾上腺素、多巴酚丁胺对抗。如果异丙肾上腺素和多巴胺无效，可静脉点滴胰高血糖素。③中枢神经作用。长期应用会出现抑郁、失眠、多梦等。④低血压，心动过缓。⑤诱发或加重支气管哮喘。
β受体阻滞剂禁忌证：二度、三度房室传导阻滞；窦房结功能不全或严重心动过缓，心律小于60 次/分；血压过低；严重心功能不全；支气管哮喘或过敏性鼻炎；孕妇；肝肾功能严重障碍者。
3.钙拮抗剂
主要作用为减轻左心室负荷，降低心肌收缩率，降低心肌耗氧量，扩张冠状动脉及解除冠状动脉痉挛，增加侧支循环。
①二氢吡啶类药物。主要用于降压治疗。常用的有硝苯地平、硝苯地平控释片、硝苯地平缓释片等。②非二氢吡啶类药物。主要有维拉帕米（异搏定），主要用于伴有高血压的心绞痛；地尔硫卓（合心爽），主要用于稳定性劳力型心绞痛和因冠脉痉挛引起的变异性心绞痛。
钙离子拮抗剂不良反应：①异搏定。延长PP间期，高浓度时可出现窦性停搏，室颤或心动过缓。有负性肌力作用，静脉注射可引起低血压，预防办法静脉注射10% 葡萄糖酸钙，或10% 氯化钙10～20 ml，心衰病人要慎用。该药不宜与β受体阻滞剂同时使用。②硝苯地平。头疼、头晕、面部潮红，心悸。长期应用会有踝部水肿。剂量过大产生低血压。③地尔硫卓的副作用和异搏定相似。特别是心衰病人慎用。
（三）心绞痛时联合使用的药物
1.血管紧张素转化酶抑制剂
主要治疗合并有高血压的心绞痛。最近几年提出该药对心脏、大脑、肾脏及全身大器官均有较强保护作用，即使血压不高亦可使用。①巯基类，卡托普利等。②羧基类，依那普利、苯那普利、西拉普利、培多普利等。③磷酸基类，蒙诺，西罗普利。④异羟肟基类：伊屈普利。
血管紧张素转换酶抑制剂的副作用：咳嗽；低血压；肾功能损伤；高钾血症；少见严重血管性水肿；胃液异常；卡托普利大剂量应用可现粒细胞减少及肾功能损伤，本药禁用于双侧肾动脉狭窄和严重主动脉狭窄及孕妇。
2.血管紧张素II 受体拮抗剂
常用的有芦沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦、替米沙坦等。
3.调脂药物
①他汀类药物。主要是降低胆固醇，弱降低甘油三酯。常用的有舒降之、美降之、普拉固、来适可、阿乐、血脂康胶囊等。②贝特类药物。主要是降低甘油三酯，弱降低血胆固醇。常用的有力平脂、安妥明、诺衡等。与抗凝药合用时要减少抗凝药用量。③烟酸类药物。主要是周围血管作用。常用的有烟酸和烟酸肌醇脂。④胆酸隔置剂。如消胆胺，这种药吸附肠内的胆酸，阻止胆酸的肝肠循环，加速肝中胆固醇分解为胆酸。⑤不饱和脂肪酸类。如脉乐康。⑥其他如潘特生，鱼油，中药等。
调脂药物的副作用：①他汀类药物大剂量使用会出现肝转氨酶升高，肌肉酸痛，肌炎，严重的可以引起横绞肌溶解，造成急性肾功能衰竭。②贝特类药物有胃肠不适，偶见粒细胞减少及肝转氨酶升高。③烟酸类药物，主要是面部潮红，皮肤搔痒，肝转氨酶升高。④胆酸螯合剂，主要有便秘。⑤抗氧化剂主要有恶心、腹胀、个别病人出现QT延长。
4.抗血小板药物
主要作用是抗血小板凝集，防止血栓形成。主要用于预防冠状动脉和脑动脉的血栓栓塞。
分为五类：环氧化酶抑制剂，如阿司匹林；二磷酸腺苷受体拮抗剂，如噻氯匹定、氯吡格雷；血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂；如单克隆抗体、环肽类；血小板GPIb受体拮抗剂；联合的血栓素合成酶抑制剂，如苯酸咪唑。
5.治疗冠心病的中草药
中成药有速效救心丸、心痛丸、宽胸丸、冠心苏和丸、人参苏和丸、麝香苏和丸、麝香保心丸等。单味中药有丹参、川芎、毛冬青、益母草、延胡索、红花、赤芍、三七等。


常用的抗心绞痛药物有哪些？


心绞痛的诊断要仔细甄别，要逐一排除与其症状类似的其他疾病，以防误诊；心绞痛的治疗也要分清楚病情特点，发病原因，用合适类型的药物治疗；并且治疗中药密切注意有无不良反应发生，如有发生，要及时采取有效措施处理。

w****t

很好的病例及分析！谢谢楼主！

踏**痕

很不错的病例，谢谢楼主分享！！！