变态反应性支气管肺曲菌病诊断及治疗

日*

北京大学第一医院呼吸内科迟春花

变态反应性支气管肺曲菌病（allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA）的发生率可能被低估，据估计在难治性哮喘中其发生率可能高达20%1。早期诊断和及时治疗是关系到病人预后的关键所在。抗真菌药物在治疗ABPA中的地位和作用曾经很有争议。近年来多数专家认为在使用糖皮质激素的基础上，给予抗真菌治疗，使ABPA得到更好的控制。下面1例是几经周折才得以诊断和治疗的ABPA患者。

患者，女性，65岁。自2005年12月至2008年3月，反复哮喘急性加重16次，每次加重均使用全身糖皮质激素、氨茶碱及抗生素治疗，并雾化吸入糖皮质激素及支气管扩张剂。急性加重间期也持续出现憋气、喘息、呼吸困难、胸闷等症状，大部分天数都需要口服糖皮质激素治疗，符合难治性哮喘诊断标准2。日常用药：规律使用舒利迭50/250、顺尔宁及茶碱缓释片，经常雾化吸入布**（2mg/d)及支气管扩张剂。有糖尿病及高血压病史。2008年3月25日，因哮喘加重急诊治疗，静脉使用**，10mg/d、共5天，稍好转，但平静时仍感气短。

该病人是否有其他因素导致哮喘难以控制呢？2008年3月31日该患者到我院门诊，查体：双肺散在哮鸣音。支气管舒张试验：FEV1 0.48L，占预计值24.6％，FEV1改善率为22.2％（FEV1增加110ml）。外周血嗜酸性粒细胞计数0.7×109，占有核细胞10.7％。皮肤过敏原试验烟曲菌呈阳性速发型皮肤反应。血清总IgE 646 KU/L，烟曲菌特异性IgE抗体阳性。胸部高分辨率CT（HRCT）可见多处支气管扩张及支气管血管束增粗征象（支气管粘液栓形成可能性大）（见图1）。

诊断上应考虑ABPA。目前ABPA通行的诊断标准为: (1)有哮喘病史。(2)影像学检查发现肺部浸润影。(3)Af抗原皮内试验呈速发阳性反应。(4)外周血嗜酸粒细胞增多。(5)血清Af沉淀抗体阳性。(6)血清总IgE升高( 1 mg/L) 。(7)血清IgE-Af和IgG-Af升高。(8)中心型支气管扩张。满足其中7项(必须包括第7 项)则可确诊。如满足其中6 项，则诊断ABPA的可能性很大。符合第1～7项诊断标准，则诊断变态反应性支气管肺曲霉菌病-血清阳性型(ABPA-S)；如包括第8项则应诊断为变态反应性支气管肺曲霉菌病-中心性支气管扩张型(ABPA-CB) 3。研究表明在除外肺囊性纤维化(CF)前提下，中心性支气管扩张可作为ABPA的特异性表现， HRCT可明显提高诊断的敏感性和特异性。

随后我们对该患者的治疗方案进行了调整：继续原治疗方案不变，规律使用舒利迭50/250、顺尔宁及茶碱缓释片，增加**30mg/d，伊曲康唑0.2 QD。治疗8天后病人咳喘消失，活动不受限。治疗前后肺功能的变化，见表1。

表1 治疗前后肺功能检查结果（L）
                                     治疗前                       治疗后9天
FEV1                        0.48                                 1.33
PEF                          1.85                                 3.38
FEF50                       0.17                                0.58
FEF75                         0.11                             0.17

由此可见，对于难治性哮喘病人，除外顺应性差的因素以外，必须认真寻找导致哮喘“难治”的相关因素，如持续接触过敏原或其他哮喘触发因素，药物使用不当（如阿司匹林性哮喘病人长期使用非甾体类解热镇痛剂）等。注意是否存在哮喘与其他与之具有共同特征的其他疾病共存，如ABPA、肺部嗜酸粒细胞性疾病(如嗜酸粒细胞性肺浸润，Churg-Strauss综合征)、慢性阻塞型肺疾病、胃食管反流、中央气道肿瘤、囊性肺纤维化、支气管扩张、吸入异物、气管支气管软化、声带功能异常等。

ABPA的临床病程分为5期: (1)急性期:具有典型的哮喘症状， X线胸片见肺部浸润影，外周血嗜酸粒细胞增多，血清总IgE显著升高， IgE-Af和IgG-Af阳性。(2)缓解期:仅靠支气管扩张剂及吸入糖皮质激素即可控制哮喘症状，至少6个月内肺部未再出现浸润影，无嗜酸粒细胞增多，血清IgE降低但未恢复正常，血清IgE-Af和IgG-Af无明显升高或轻度升高。( 3)复发加重期:在缓解期后又出现如同急性期的症状，肺部出现新的浸润影，IgE较缓解期升高2倍以上。(4)激素依赖哮喘期:此期患者必须依靠口服激素来控制哮喘症状。X线胸片表现呈多样性，通常伴有中心型支气管扩张，血清IgE正常或显著升高，但IgE-Af和IgG-Af多升高。(5)纤维化期:反复发作引起肺间质纤维化，导致不可逆的阻塞性和限制性通气功能障碍，并出现一氧化碳弥散量(DLCO)减少。患者可出现紫绀、低氧血症，并最终因呼吸衰竭而死亡。

一旦诊断ABPA的可能性很大时，即应及早治疗，以控制急性发作的症状，抑制机体对Af抗原的变态反应，尽量清除气道内寄殖的Af，防止支气管及肺组织不可逆的损害。

口服糖皮质激素是治疗ABPA的基本措施，**0.5 mg/ ( kg·d)，待病情缓解后改为同剂量隔日口服，持续3个月后逐渐减量至停药，减量过程应个体化，至少在3～6个月以上。需定期复查影像学、血清总IgE以及肺功能检查。

早年曾先后尝试应用二性霉素B、制霉菌素、克霉唑及酮康唑等抗真菌药物单独或联合糖皮质激素治疗ABPA，均因无法证明其肯定的疗效，或因药物自身严重的副反应而放弃。一度流行过抗真菌药物对ABPA治疗没有意义的观点。近年来，伊曲康唑( itraconazole)在治疗ABPA中取得了令人鼓舞的结果。Salez等4的研究发现，伊曲康唑联合口服糖皮质激素，可减轻患者的临床症状，改善免疫学和肺功能指标，减少糖皮质激素剂量或完全停用糖皮质激素。Stevens等5的研究亦显示， 46%接受伊曲康唑治疗的患者有以下1项以上指标得到改善:口服激素剂量减少50%以上；血清IgE下降25%以上；肺功能检测指标，如第1秒用力呼气量( FEV1 )、用力肺活量( FVC)、DLCO、用力呼出气流( PEF)或活动耐力增加25% ，而对照组只有19%达到上述改善水平，总体差异显著。Wark等6进行的随机双盲平行对照研究显示，伊曲康唑治疗组痰液中嗜酸粒细胞数量下降35%，而对照组无明显变化；治疗组42%病人嗜酸粒细胞阳离子蛋白（ECP）下降，而对照组仅为23%；治疗组血清IgE下降310 U /L，而对照组升高18 U /L。治疗组因病情恶化需要口服激素治疗的机会明显减少。

以上临床研究表明，伊曲康唑与糖皮质激素联合使用可改善ABPA病人临床症状、减少激素用量、降低血清总IgE，并改善肺功能。

c****飞

抗生素的更新换代也真够快啊！但是计划也总跟不上变化。

a***l

回复 1# 日食


    胸部高分辨率CT（HRCT）可见多处支气管扩张及支气管血管束增粗征象（支气管粘液栓形成可能性大）（见图1）。

图在哪里？希望转帖是保持原贴的完整性，特别是图不能丢。
------angsl

d****u

皮肤过敏原试验烟曲菌呈阳性速发型皮肤反应。血清总IgE 646 KU/L，烟曲菌特异性IgE抗体阳性  你们那个医院可以做吗  我们这里有人病人怀疑有这种病  谢谢