妊娠期麻醉剂的使用

别**料

专家视点——妊娠期麻醉剂的使用
作者：GERALD G. BRIGGS
       Briggs是加州米勒儿童医院妇女纪念医疗中心门诊部的一名临床药学专家，并且是加州大学的临床药学教授、南加州大学的药学副教授。他还是美国临床药学会的会员，《妊娠与哺乳中的药物》的作者之一，《产科疾病、并发症与药物治疗》的编辑之一。
       妊娠期间常需使用局部和全身麻醉剂，尤其是分娩镇痛中常会用到硬膜外或脊髓联合硬膜外麻醉剂。需要全身麻醉的手术虽然较少，但也相对常见。
        局部麻醉剂
       局部麻醉剂采用注射或局部给药，包括苯佐卡因、布比卡因、氯普鲁卡因、樟脑、二丁卡因、左旋布比卡因、利多卡因、甲哌卡因、普莫卡因、***卡因、普鲁卡因、罗哌卡因和丁卡因。对于椎管内镇痛，小剂量布比卡因、利多卡因或罗哌卡因联合或不联合1种小剂量**类药物(例如芬太奴)，是常被选用的方案。因牙科手术而需要注射**物，在妊娠期也较常发生。对孕妇如果不小心采取静脉给药或用药过量，可能导致中枢神经和心血管系统毒性。
        皮肤科产品常会用到局部麻醉剂，这些产品中很多是非处方药(OTC)，有多种商品名。这些麻醉剂包括苯佐卡因、氨苯丁酯、{MOD}、二丁卡因、利多卡因、普莫卡因、***卡因、丁卡因和达克罗宁(一种杀细菌、真菌的局部麻醉剂，用于治疗咽痛的锭剂和喷剂中)。3种局部{MOD}制品属于管制药物，由于快速吸收可引起毒性，最好避免使用这类药物。氯乙烷是一种被当做局部麻醉剂使用的退热药，虽然尚无在妊娠期使用这种药物的报告，但其低吸收率提示用于妊娠期相对安全。
        用于治疗痔疮等肛肠疾病的OTC制剂中往往含有苯佐卡因和普莫卡因。这类药物用于孕妇的安全数据十分有限，但由于这类药物的种类超过50种，而且很多孕妇患有痔疮，因此实际上这类药物在孕妇中的使用十分普遍。黏膜或受损皮肤可能吸收药物，吸收量取决于用药剂量。
        眼科使用的局部麻醉剂包括利多卡因、丙美卡因、丙美卡因联合荧光素，以及丁卡因。
        在上述情况中，除了{MOD}之外的局部麻醉剂，在使用合理剂量的情况下很少或未曾出现发育毒性。

       全身麻醉剂
       全身麻醉剂可以是注射剂、吸入剂或挥发性液体。全身麻醉注射剂包括氟哌利多、甲苄咪唑、磷丙泊酚、**、美索比妥、**、异丙酚和硫喷妥钠。挥发性液体全身麻醉剂包括地氟烷、安氟醚、氟烷、异氟烷、甲氧氟烷和七氟烷。这两类全身麻醉剂如果在围生期使用，均有可能导致新生儿抑郁或对神经行为产生负面影响。对于多数药物而言，对器官形成期等其他妊娠阶段的发育毒性尚未见诸报道，但在人类妊娠期使用的安全数据极少。此外，单用上述药物的动物生殖数据比较令人安心。

       由于氧化二氮是一种气体，人们不免担心它可能对胚胎、胎儿和女性生殖功能产生负面影响。此外，当在手术中使用时，氧化二氮通常会与其他全身麻醉剂联用。动物实验显示氧化二氮具有胚胎-胎儿毒性(生长受限、结构异常和死亡)，但有时母方的暴露水平较高、时间较长。动物实验报告的长期持续效应包括永久性脑损伤导致的运动发育和一般活动方面的行为异常。

       在人类中，已有报告描述了有暴露史的孕妇、手术患者和牙科患者发生自然流产、不孕和新生儿出生体重低。这些回顾性报告中，很多存在自我报告或回忆偏倚，以及在暴露剂量、麻醉剂类型、合用其他药物、产妇年龄、吸烟情况等方面资料不全。清理手术室和改善通风有助于减少暴露，但不能彻底排除废气。幸运的是，现有数据不支持急性或慢性氧化二氮暴露与结构异常有关，不过神经毒性的确令人担忧。

       2004年的一项研究纳入了40名由曾暴露于麻醉剂废气的医护人员所生的儿童(5~13岁)和40名年龄、性别和母亲职业匹配而无麻醉剂暴露史的对照儿童。结果显示，两组儿童的发育情况相似，但暴露组儿童的运动能力明显偏低，注意力缺陷/多动障碍的患病率更高。此外，暴露水平与运动能力和智商呈明显负相关(Birth Defects Res. A. Clin. Mol. Teratol. 2004;70:476-82)。这项研究为“妊娠期麻醉剂废气职业暴露可能是后代轻度神经缺陷的危险因素”这一假设提供了支持证据。

       结论与建议

       虽然还需要更多数据，但对于从事可能影响生殖功能的外科工作的女性而言，如果有可能怀孕，就应当考虑降低或消除麻醉剂气体暴露。而且，应将择期手术推迟到妊娠之后，或至少推迟至器官形成期之后。对于任何有生育可能性的女性，均应在手术之前行妊娠试验。

       即使现有数据十分有限，我们也已知道了小剂量的局部麻醉剂(例如利多卡因)可进入乳汁。由于在母亲血液中的药物剂量通常很低，所以乳儿暴露可能不具有临床显著性。接受了全身麻醉的母亲应避免在数小时内照护婴儿，从而给身体排出这些药物留下足够的时间。