求：体外冲击波碎石治疗术知情同意书

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2011-11-12 16:33 上传

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按照中国医院协会推荐的模板，结合院内实际，草拟了个体外冲击波碎石治疗术知情同意书

尊敬的患者：
您好！
根据您目前的病情，您有此治疗适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：治疗前诊断、治疗名称、治疗目的、治疗中拟使用高值医用耗材和仪器、治疗中或治疗后可能出现的并发症、治疗风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。
一般项目       
患者姓名____  ____            性别_________      年龄_________     
科室（病区）______            床号_________      住院/门诊号___ ___ _   










医师告知        【治疗前诊断】                                                                  
【拟行治疗指征及禁忌症】                                                        
                                                                                    
注：体外冲击波碎石治疗禁忌症主要包括：配装心脏起搏器、妊娠、凝血机制异常、近2周内使用各种抗凝药物、结石远端尿路器质性梗阻、严重肥胖或骨骼畸形、肾功能不全、尿路感染活动期、巨大复杂结石、未控制的糖尿病等，如果您既往有上述情况或病史请及时与经治医师说明。
【不同的治疗方案介绍】
根据您的病情，目前主要有如下几种治疗方案：
1.保守排石法：适用于对结石直径在3-5mm以内的单纯输尿管结石，此法最为简便。
2.经皮肾镜碎石术：适用于肾多发或较大结石、鹿角形结石、输尿管上段结石并上尿路积水，避免开刀手术的痛苦，病人术后恢复快，住院时间短，并发症少。
3.输尿管镜下碎石取石：适用于输尿管中、下段结石，具有损伤小、恢复快、可反复进行的优点，避免了以往的大切口、大损伤。
4.开放手术疗法：适用于不宜采用微创疗法或微创疗法失败的病例，以及对于肾脏因结石堵塞已发生积脓的患者。 （供参考）                                                   
【建议拟行治疗名称】                                                         
【治疗目的】   解除尿路梗阻，保护肾脏功能，促使结石排出  （供参考）                                                     
【拟行治疗日期】______*年*月*日_*时________________________________________   
【拒绝治疗可能发生的后果】                                                     
【患者自身存在高危因素】_______________________________________________________
_______________________________________________________________________________
【治疗费用】治疗中可能使用的高值医用耗材 _治疗费用每次               元，复振每次                                      
______元。____________________________________ __                           
□自费□部分自费□超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）
【治疗前检查】治疗前经治医师会根据您的病情选择相关检查项目，如血常规、血糖、尿常规、B超（肾、输尿管、膀胱）、X线（腹部平片、肾盂造影）、凝血酶谱、心电图等，目的是更好地评估您的病情，掌握碎石治疗的指征和禁忌症，确保您的安全，请您理解并配合。
【治疗可能出现的并发症、风险】
□1.引起心律失常或者加重原有心脏疾患，如治疗过程中或治疗后发生高血压、心包填塞、心跳呼吸骤停等，有心血管疾病的严密观察。
□2.发生脑血管意外；
□3.血尿：治疗后可100%发生（部分肉眼血尿、部分镜检血尿），一般不用处理可自愈。如出现血尿不止需及时***治疗或者处理，必要时需要输液并应用止血药物。
□4.绞痛：排石过程中结石颗粒阻于输尿管狭窄处，引起疼痛不适、恶心、呕吐，可应用解痉镇痛药物对症处理。
□5.发热：大多为碎石颗粒梗阻诱发尿路感染，需积极抗炎及解除梗阻。如出现高热不退，需***治疗。
□6.内脏损伤：治疗损伤肾、输尿管、膀胱，出现肾周围及肾被膜下血肿；损伤肝脏、脾脏等周边脏器，严重者引起破裂及大出血，危及生命。
□7.消化道出血：治疗时肠管积气过多致胃肠粘膜损伤，表现为少量呕吐或黑便并伴有腹部疼痛，症状多不严重，可采取进半流质饮食3～5天对症处理。
□8.治疗后碎石堆积于输尿管，导致输尿管梗阻，肾积水等，加重肾功能损害或者引起感染，需尽快疏通输尿管。
□9.皮肤损伤：较少见且不严重，表现皮下有少量散在的面积约1～2cm小瘀斑，一般1～2天自愈，无需特殊处理；严重的皮肤损伤罕见，一旦出现应予对症处理，以防皮肤感染。
□10.输尿管结石者，治疗后瘢痕愈合造成输尿管狭窄，输尿管水肿，变硬，特别是多次碎石输尿管同一部位后，可能加重梗阻；
□11.输尿管结石过大过硬，治疗造成输尿管裂伤或断裂，需急诊手术治疗；
□12.由于结石过硬不易碎，须再次进行碎石治疗；结石不能碎裂，碎石失败，须改行其他方法碎石或取石；
□13.远期肾功能损害，治疗后出现肾功能不全、肾萎缩、肾功能衰竭。
□14.结石复发。
我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。
【治疗后主要注意事项】
1.多饮水：保证每日尿量在2000ml以上。若饮水存在困难，应给予静脉补液。         
2.适量运动：适当增加体力活动可帮助排石，但运动量过大有促使结石碎片大量排出造成梗阻的危险，因此巨大肾结石或孤立肾结石患者碎石后不宜立即剧烈活动。                 3.**引流：肾下盏结石因解剖因素难于排出，可让病人采取头低脚高位，并叩击腰背部以利结石碎片排出。                                                                                                                              4.止血；ESWL后几乎每一个病人都会出现血尿，但绝大多数程度较轻，1—2天内消失；少数症状较重或持续时间较长者可给予一定的止血剂。                                 
5.药物排石：可服用排石冲剂等中药。                                            
6.解痉：结石碎片在下移过程中可能引发疼痛甚至绞痛，症状重者可肌注解痉剂。      
7.抗生素：不提倡常规使用抗生素，但若碎石前有过尿路感染可适当使用。            
8.复诊：                                   （供参考）                                         

我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。

经治医师签字： ______      签字时间：        年     月      日__  __时__ __分
签字地点：                          




患
者
及
委
托
代
理
人
意
见
        我及委托代理人确认：
医师向我解释过我的病情及所接受的治疗，并已就相关医疗风险向我进行了详细说明。我了解治疗可能出现的风险、效果及预后等情况，并知道治疗是创伤性治疗手段，由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响，治疗中及治疗后可能发生医疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况；医师向我解释过其他治疗方式及其风险，我知道我有权拒绝或放弃此治疗，也知道由此带来的不良后果及风险，我已就我的病情、该治疗及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。
我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明 ：                       
●我_____        （填选择）该治疗方案并愿意承担治疗风险。并授权医师：在发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的治疗方案实施必要的抢救。
患者签字：__________  ________      委托代理人签字：                     
签字时间：      年    月    日____时____分  签字地点：                        

●我________（填不同意）接受该治疗方案，并且愿意承担因拒绝施行治疗而发生的一切后果。
患者签字：_____________ _____ 委托代理人签字：                       
签字时间：      年     月     日____时____分  签字地点：                        

备注        1、如果患者或委托代理人拒绝签字，请医生在此栏中说明。
2、本表一式二份，病历中保存1份，患者或其委托代理人留存1份。


冲击波碎石治疗术知情同意书，总觉得太繁琐了，不知各位老师可有良策？

l****1

内容有点繁琐

y****1

不够简洁，让病人看半天，可能就不做了

w****n

比较正规，但临床上应用起来但繁锁了。

k****1

正规，但内容太多，有的病人估计很难理解其中的意思，解释起来给我们带来不方便，建议简要一点，嘻嘻

a****4

回复 1# dyg8850


    这是我在医院里面的碎石同意书，请参考

巴***厂

这个太多了

h****3

内容是有点多，不过谢谢