发热的尿毒症

洛*

　　患者，女性，39岁，因“发现血压升高15年，胸闷气喘半月”与2011年10月23日入院。患者15年前因头昏在外院就诊，查血压升高达到160/90mmhg，查尿蛋白阳性，在外院考虑慢性肾炎，当时肾功能正常，未行肾活检治疗，仅间断服用中药治疗未检测肾功能，尿常规情况。半月前开始出现有干咳，同时有胸闷气喘，尿量减少，夜间不能平卧，双下肢颜面部水肿，伴有恶心，在门诊查尿蛋白（2+) ，肌酐800umol/l入院。病程中无发热，无口腔溃疡，无关节痛，无脱发。有银屑病25年，全身均有皮疹，近段时间使用过硫唑嘌啉治疗，皮疹好转停用。
　　查体：血压180/90mmhg，颜面部浮肿，贫血貌，两肺呼吸音粗，两下肺闻及湿啰音，心律110次/分， 律齐，心界明显扩大，服软，无压痛，上下肢对称性浮肿。
　　入院后查双肾B超慢性病变，大小约8cm左右，血常规提示HB:47G/l,白细胞正常，胸部CT提示肺水肿表现，斑片影，不排除感染,心包积液，胸腔积液。
　　入院诊断考虑：慢性肾炎，慢性肾脏病第五期，肾性贫血，肾性高血压，心功能4级，银屑病
　　治疗：入院当天即予急诊血液透析治疗，当天下午出现发热，体温最高为39.2，考虑合并肺部感染，予以头孢米诺抗感染，第二天输红细胞悬液1.5u纠正贫血，输血前使用**2.5mg预防过敏，同时辅以补充铁剂，营养心肌等治疗，三天后一般情况明显好转，无心衰表现。
　　同时入院后完善的其他结果发现：CRP:85MG/L, ESR:50, 铁蛋白85，PTH：357，肝炎全套阴性，白蛋白28g，补体C3:0.65偏低，
　　入院五天，27号，一般情况尚可，仍有低热，考虑肺部感染治疗效果不佳，予以更换抗生素为半合成青霉素，同时第二天又再次输血，使用**2.5mg，后体温持续正常，当时予以进一步查导致发热的其他原因：11月2日结果回报，血培养阴性，ANCA：阳性，自身抗体：ANA（+）， SSA(+), 复查ESR,CRP均较前好转， 在11月2日患者再次出现有发热，体温为37.8，当时急查血常规白细胞为3.0*10e/l, HB:65G/L.PLT:80*10e12/l, 11月3日下午出现有畏寒寒战，体温最高至39，无明显的鼻塞流涕咽痛，无咳嗽加重，再次查血常规提示：WBC:2.6*10E9/l, HB: 57G/L,PLT:60*10E12/L, 胸部CT较前明显好转，未见明显的感染灶，考虑结缔组织病不能排除，予以甲强龙40mg静滴后今晨体温正常。
　　患者目前的诊断治疗方面存在以下几个疑问：1. 从SLE的诊断标准来看，有三系下降，补体低，肾损，多浆膜腔积液，ANCA(+), 免疫系统的异常已经可以考虑，但同时除了免疫异常外尿毒症本身也可以表现为此几点，在白蛋白低得情况下完全也可以出现补体下降。另外患者如为免疫系统疾病，为何在刚入院体温也高的情况下，白细胞却是正常的，反而在病情好转后出现了三系下降。与青霉素类药物的使用是否相关，是否会导致SLE活动？另外复查CRP,ESR较前好转，也不太支持活动 2 该患者是否还有其他感染导致，目前暂无依据。
　　对于诊断治疗方面希望大家给予高见。

傅*雪

患者的这种情况考虑是肺部感染合并者急性的肾功能衰竭的，出现这种情况应该与她之前长期的患者也是有关系的，这种情况一是要积极的抗炎治疗肺部的感染，另外患者的肌酐急剧的增高也是有必要进行透析的。