尿路感染的分型诊治

博**学

复杂性尿路感染是指其发生是由于诸如泌尿生殖道结构或功能的异常，或存在影响防御机制、增加感染机会和治疗失败可能的潜在疾病所造成的尿路感染。与慢性肾盂肾炎的发生发展密切相关。引起尿感的复杂因素很多，包括：1. 梗阻或结构因素：泌尿道结石、肿瘤、输尿管和泌尿道狭窄、膀胱憩室、前列腺肥大、肾囊肿、肾下垂、海绵肾等。2.功能异常：回肠导管和其它尿流改道术、神经源性膀胱、膀胱输尿管返流。3.异物：留置导管、输尿管支架、肾盂造瘘。4. 其他：肾衰、肾移植、免疫抑制剂、医院内获得性感染、合并前列腺感染、糖尿病、妊娠、无分泌状态等。老年人的尿感多为复杂性尿路感染，其原因是由于以下情况的发生率较高：尿失禁、膀胱膨出、前列腺肥大、膀胱残尿量增多、尿流量减低、泌尿科及妇科手术增多、雌激素缺乏、尿路器械操作和手术机会增加。

        复杂性尿感的致病菌比单纯性尿感的菌谱大多了，且大部分对抗生素有耐药性，如：耐药的大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌属、假单孢菌属、沙雷菌属等，肠球菌及表皮葡萄球菌的感染亦有所增加。此外，混合感染和真菌感染率亦较较高。免疫缺陷者尚可有巨细胞病毒和疱疹病毒的感染。

        复杂性尿感的诊断同单纯性的尿感一样，包括：临床表现（局部和/或全身）、尿检异常（白细胞和/或红细胞尿以及真性菌尿），并存在引起尿感的复杂因素。影像学的检查有助于复杂因素的确立。



        复杂性尿感的治疗原则包括：1.尽可能去除复杂因素。2.治疗前留尿培养或尿涂片染色，根据尿涂片革兰染色结果予经验治疗。3.轻者口服氟喹诺酮类、头孢菌素类、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸，SMZco。4.重者静滴青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类、氨曲南、碳青霉烯类，必要时联合氨基糖苷类。5.根据药敏结果调整抗菌药物。6.疗程14－21天。7.对无法清除复杂因素的患者，感染控制后可予以长期小剂量抗菌药物控制性治疗。8. 除非这些复杂因素去除，真正的治愈没有复发通常是不可能的，因此，治疗结束5-9天后和4-6周后再做一次尿培养。

        抗菌药物的治疗原则包括：1.依据细菌药敏结果进行针对性治疗:a.肠杆菌科：氟喹诺酮类、SMZco、广谱青霉素类、头孢菌素、氨曲南、氨基糖苷类、泰能等。b.绿脓杆菌: β内酰胺类＋氨基糖苷类或氟喹诺酮类。c.肠球菌: 氨苄西林、庆大霉素、氟喹诺酮、万古霉素、利福平、呋喃妥因等。2.耐药菌的治疗：a.ESBL：β内酰胺类 + 酶抑制剂、第四代头孢菌素、碳青霉烯类。b.MSS：耐酶青霉素、头孢菌素或万古霉素。c.MRS：万古霉素、利福平、磷霉素等。

        复杂性尿感的预防包括：1.纠正复杂因素2.雌激素替代3.果汁、乳酸饮料4.特制的乳酸杆菌（口服或**用药）5.抗黏附素疫苗6.低剂量长程抑菌治疗等。

        以下对常见的几种复杂性尿感作简单介绍：

        1.        导尿管相关尿感

        是最常见的院内感染，约占40%，其中80%是长期留置导管的。病原菌大部分来自患者自身的肠道菌落。最重要的危险因素是导管的留置时间，留置一天的危险性增加5%，因此留置30天后，绝大部分会出现菌尿，这也是区分短程、长程留置导管的时间点。预防最为重要，如：严格无菌操作、及时拔除、封闭集尿系统、集尿贷始终处于膀胱水平之下。部分短程导尿患者（例如肾移植、泌尿科、妇产科手术或有关异物的手术）全身预防应用抗生素可能有效。长程导尿可局部或全身应用抗生素预防，但效果有限。无症状菌尿（导尿管尿培养菌落计数≥102cfu/ml）一般不用抗菌药物治疗。一旦有感染的临床症状或怀疑和肯定有菌血症，应首先拔除或更换留置时间超过2周的导管，并依据细菌培养和药敏结果选用抗生素，疗程14天。有念珠菌属等真菌感染时，可酌情应用吡咯类或氟胞嘧啶，必要时予以两性霉素B。

        2.        糖尿病患者的尿感

        尿感在糖尿病患者中的发病率为9%-20%，是常人的2-3倍。许多因素可使糖尿病患者易于发生尿感，包括植物神经病变使膀胱排空延迟，糖尿病肾病和宿主的防御功能损害。糖尿病病程的长短和并发症的存在，与糖尿病尿感的发生频率有关。但与人们的预料不同的是血糖控制的不良，并不会直接增加尿感的发生。与正常人相比糖尿病患者更容易发生真菌感染以及双侧肾盂肾炎。抗生素的选择与其他非糖尿病患者一样，疗程14天。如果复发，疗程应延长至6周，并作形态学检查，排除肾**坏死，气肿性肾盂肾炎等病理情况。

        3.        孕期尿感

        妊娠使尿感的机会大大增加，孕妇的年龄越大，妊娠次数越多，这种危险性越大。孕期尿感增加了流产、早产、胎儿宫内发育迟缓、呼吸窘迫综合症、先天性畸形等的危险性。并与妊娠高血压、贫血等有一定的联系。治疗仍以预防为主：产前必须作清洁中段尿的细菌培养，以了解有无菌尿。一旦发现菌尿，无论有无症状，都必须用有效抗生素治疗。孕妇要养成多饮水、勤排尿的习惯，经常注意**的清洁。选用质地柔软、透气的纯棉布料的**，经常改变卧位的姿势，以减少扩大的子宫对输尿管的压迫。妊娠期{BANNED}后要排尿，并可预防***用一剂抗生素。抗生素的选择不仅要有良好的杀菌、抑菌作用，还要对肾脏的毒性小，尤其重要的是对胎儿无不良反应。如果在怀孕期间反复出现菌尿建议每晚50mg呋喃坦丁直至分娩。

        4.        男性尿感

        大多数男性或男婴的尿感是复杂性的，患者往往有尿路形态学上的异常﹑曾有过尿路手术或近日插入过导管。膀胱输尿管返流和尿道瓣膜在尿感的男婴中十分常见，可以引起肾脏的瘢痕和慢性肾病。年龄>50岁患者罹患尿路感染，常与前列腺炎、前列腺肥大、结石、尿路梗阻或膀胱排空能力减退有关。因此，对所有尿感男性患者都应作影像学方面的检查，以排除尿路形态和功能上的异常。由于男性较女性较少有中段尿的污染，102-103/ml的菌落计数已能够说明感染的存在。大肠杆菌和其他肠杆菌仍是主要的病原菌，对性生活活跃的男性，肠球菌﹑奈瑟球菌和沙眼衣原体也十分常见。疗程10－14日，至少7日，禁用短程疗法。治疗失败常提示前列腺炎﹑解剖结构的异常﹑尿道梗阻或耐药菌的感染。必须采用从非创伤性的显像到创伤性的检查来确定病变的部位和性质，进一步指导治疗，缓解梗阻纠正狭窄等。