(胃MT 伴骨转移)联谊病例讨论之------左髋关节疼痛一月余，加重一周

q****8 · 发表于 2011-10-24 19:19

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本帖最后由继续沉默于 2011-11-5 22:47 编辑

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患者，男，32岁，**人。因“左髋关节疼痛一月余，加重一周”入院。

入院前一月前，无诱因后出现左髋关节疼痛，未放射到下肢，无腰骶部疼痛，休息可缓解，当时患者就诊于当地医院给予“止痛、抗感染”对症治疗（具体不详），症状稍有改善，患者近一周来症状加重，出现翻身困难，下床行走困难，为进一步诊治，当时就诊于我院查骶髂关节CT提示髂骨弥漫性改变，拟”髋关节疼痛待查”收住我科，病程中无皮疹，无外周关节疼痛，无口腔溃疡，无脱发，无发热、咳嗽、咳痰，无胸闷、气急，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无外周小关节疼痛。无发热、足跟疼痛，病后二便可，睡眠欠佳，体重未有明显下降。既往否认糖尿病病史，否认高血压病史，否认手术外伤史，否认药物过敏史

T 36.5℃　　P 75 次/分　　R 18 次/分　　BP 135/75 mmHg。神志清醒，对答切题，口齿清晰，查体合作。贫血貌，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，无全身浅表淋巴结肿大，颈软，无抵抗感，无颈静脉充盈，气管位置居中，正常，无肋间隙增宽，叩诊双肺呈清音，清音，未闻及干罗音，未闻及哮鸣音，心界叩诊无扩大，心律 75次/分，节律齐，无杂音，腹部平坦，无腹部压痛，无腹部反跳痛，未触及肝，脾脏不大，双下肢无凹陷性浮肿。双4字征阴性，直腿抬高试验阴性，神经系统未见异常。

实验室检查：血沉 7 mm/H 。抗CCP、HLA-B27均正常

讨论：诊断和鉴别诊断下一步检查治疗方案

【点评】一例胃癌骨转移的病例讨论，格式规范，内容完整，讨论热烈，归纳及时，授予学分值5分。——继续沉默

q****8 · 发表于 2011-10-24 19:21

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q****8 · 发表于 2011-10-24 19:25

关于回帖的讨论统一格式，请围绕以下3点格式讨论，否则不予评分 1.诊断和鉴别诊断 2.下一步检查 3.治疗或诊治方案

请爱友积极发言，鲜花相送，答对者有积分赏赐！

大家也可把答案设为加密500分参与讨论！

关于如何加密

https://bbs.iiyi.com/thread-922789-1.html

追**人 · 发表于 2011-10-26 13:08

本帖最后由 qinhua2008 于 2011-11-1 20:59 编辑

髋关节剧痛，无放射痛，其他关节不痛，髂骨弥漫性改变，双4字征阴性，直腿抬高试验阴性，神经系统未见异常，肾损害，贫血，血小板减少，单核略少，黄疸，碱性磷酸酶肌酸激酶同工酶乳酸脱氢酶强丁酸脱氢酶比较高，lgG很低，有血尿。
我高度怀疑肾恶性肿瘤伴肝转移和骨转移，因为那些酶的升高预示肝肾损害和恶性肿瘤的出现，加之血尿肾损害贫血，符合肾肿瘤诊断，他最爱转移的地方是肝、肺脏、骨骼、淋巴等，他的黄疸我认为是阻塞性黄疸，还有髂骨弥漫性改变，骨转移可以确定，我也不排除有肝转移，
需要进一步做B超CT检查

y****6 · 发表于 2011-10-26 15:39

本帖最后由 qinhua2008 于 2011-11-1 20:58 编辑

我不是搞临床的，所以本着学习的目的回帖，请多多指教
以下回答是根据自己研究一下午外加记忆不太牢固的书本知识分析的
1.诊断和鉴别诊断
初步诊断为骨结核
需要与白血病、风湿性及类风湿性关节炎相鉴别
2.下一步检查
风湿4项
骨髓象
结核菌素试验
3.治疗或诊治方案
治疗我了解不多，无法回答

q****8 · 发表于 2011-10-27 22:55

本帖最后由 qinhua2008 于 2011-10-29 20:42 编辑

ALP增高，尿微量蛋白增高，蛋白尿，贫血，血小板减少，髋关节疼痛

提示非血液非风湿性疾病

q****8 · 发表于 2011-10-27 22:59

本帖最后由 qinhua2008 于 2011-10-29 20:42 编辑

回复 4# 追梦的人

——————————————————

巩膜有轻度黄染！骨髓穿刺排除白血病、溶贫

ALP增高，尿微量蛋白增高，蛋白尿，贫血，血小板减少，髋关节疼痛

提示非血液非风湿性疾病

幽* · 发表于 2011-10-28 00:14

本帖最后由 qinhua2008 于 2011-11-1 18:30 编辑

跟帖学习下，在版主的提醒下，先作答看看

病历特点：1、左髋关节疼痛一月余，加重一周；
            2、贫血貌，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，；心肺无异常双；4字征阴
               性，直腿抬高试验阴性，神经系统未见异常。
            3、骶髂关节CT提示髂骨弥漫性改变；血小板：20 /L  ALP1467u/l
            α-羟丁酸脱氢酶 469u/l；尿常规示：蛋白质2+ 潜血 2+ 上皮细胞11ul/L。

1、诊断：肾癌骨转移
2、鉴别诊断：1、骨髓瘤；2、自身免疫性溶血　；3、白血病
3、进一步辅助检查：肝胆B超、泌尿系彩超、双肾CT、骨穿
4、治疗：手术治疗，放疗+化疗

修**风 · 发表于 2011-10-28 22:16

本帖最后由修竹临风于 2011-11-1 18:34 编辑

这个病例实在太难了，百思不得其解，版主再三提醒，也来参与一下。

以下内容需要积分高于 0 才可浏览

病例特点：青年男性，左髋关节疼痛一月余，加重一周，无任何诱因，未放射到下肢，无腰骶部疼痛，休息可缓解，骶髂关节CT提示髂骨弥漫性改变。
查体，生命体征正常，贫血貌，巩膜轻度黄染，肝脾无肿大。双4字征阴性，直腿抬高试验阴性，神经系统未见异常。
实验室检查：血沉 7 mm/H 。抗CCP、HLA-B27均正常，尿微量白蛋白，转铁蛋白，微球蛋白全都增高，血液检验：贫血，血小板明显减少，总胆红素和直接胆红素增高，碱性磷酸酶明显增高，乳酸脱氢酶、CK-MB等多项酶学检查增高，补体C3下降，C反应蛋白增高。尿中可见红细胞及蛋白。
这个病人如此年轻，多项检查却均出现明显异常，其中碱性磷酸酶超标十几倍，且有骨痛及贫血、血小板减少，虽有贫血、总胆红素增高，也要排除溶贫，但是溶贫是间接胆红素增高，而且版主跟帖已经提示排除溶贫。尿微量蛋白等检测，提示肾小球肾小管均有损害。如此全身多系统损害，要考虑的原因很多，有免疫风湿类疾病，但患者相关检查都是阴性，版主也明确指出不是风湿血液免疫系统疾病。思考再三，我考虑到碱性磷酸酶这么高，是否可以考虑骨的恶性肿瘤呢？但是骨痛部位CT检查却没有发现异常。故考虑骨的肿瘤是否是其他部位的转移所致？贫血及血小板减少都可以用肿瘤影响来解释。
进一步检查：胸片，肝胆及腹部B超，癌胚抗原等肿瘤标志物检查。胃镜、便常规及潜血等。进一步明确诊断，查找原发病灶。
治疗：诊断明确后，采取以手术为主的综合治疗，根据病情决定治疗方案。

y****0 · 发表于 2011-10-29 20:20

本帖最后由 qinhua2008 于 2011-11-1 18:30 编辑

1.诊断和鉴别诊断
考虑：恶性肿瘤转移
鉴别：SLE、多发性骨髓瘤、强直性脊柱炎。
2.下一步检查
骨髓穿刺检查。
3.治疗或诊治方案
以激素、化疗为主。

z****i · 发表于 2011-10-31 20:30

本帖最后由 qinhua2008 于 2011-11-1 18:12 编辑

水平有限，希望讲解

q****8 · 发表于 2011-11-1 18:13

本帖最后由 qinhua2008 于 2011-11-1 18:16 编辑

诊断：

胃癌伴骨转移

胸部CT：1.两肺纹理增加，右肺中叶内侧段少许纤维灶 2.纵隔内肿大淋巴结、附见胃小弯侧及后腹膜多发团块状软组织密度(肿大淋巴结可能)、脾脏增大，淋巴瘤？转移？ 3.多发胸腰椎及部分肋骨转移？ 4.双侧胸腔少量积液

骶髂关节CT：1.两肺纹理增加，右肺中叶内侧段少许纤维灶 2.纵隔内肿大淋巴结、附见胃小弯侧及后腹膜多发团块状软组织密度(肿大淋巴结可能)、脾脏增大，淋巴瘤？转移？ 3.多发胸腰椎及部分肋骨转移？ 4.双侧胸腔少量积液

骨穿示肿瘤骨髓浸润，胃钡透示胃癌可能，因体内钡剂未排空，不能查全腹增强CT，患者考虑为肿瘤远处转移，髋关节疼痛明显，重度贫血伴血小板极低，随时有内脏及颅内出血或心搏骤停的生命危险，予抗炎止痛输血输血小板支持治疗，患者病情危重，家属放弃治疗，主动要求出院。

诊断线索和误区：整理中......

q****8 · 发表于 2011-11-1 18:15

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q****8 · 发表于 2011-11-3 23:30

本帖最后由 qinhua2008 于 2011-11-3 23:31 编辑

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[病例讨论] (胃MT 伴骨转移)联谊病例讨论之------左髋关节疼痛一月余，加重一周

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