冠心病介入治疗的现状与进展

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冠心病介入治疗的现状与进展
            

                                     冠心病的介入治疗在攻克其术后再狭窄这一难题的进程中得以不断发展。


                  冠心病介入治疗的发展过程
                      1977 年 9 月， Gruentzig 进行了世界上第 1 例经皮冠状动脉腔内成形术 ( PTCA)
                  ，开创了介入心脏病学的新纪元。在此后的 20 年中，以 PTCA
                  为基础的冠心病介入治疗技术迅速发展，新的介入治疗手段不断出现，应用于临床，并根据循证医学原则对各种介入治疗的适应证及治疗价值进行了评价。
                      冠心病介入治疗 3 个主要的发展阶段
                      阶段一、单纯球囊扩张术
                      单纯球囊扩张取得良好的临床效果的同时，也存在许多尚待解决的问题。
                       1992 年以前，冠心病的介入治疗仅局限于单纯球囊扩张。人们在认同 PTCA
                  良好的临床效果的同时，也不可否认其存在着一些尚待解决的问题，如球囊扩张术后的急性血管闭塞；术后中远期靶血管再狭窄率高达
                  30% ～ 50% ；弥漫性血管病变、慢性完全闭塞病变以及对于纤维化或钙化病变手术成功率低等均困扰着介入治疗的发展。
                      阶段二、冠状动脉支架术
                      支架置入术拓宽了冠心病介入治疗的适应证，但并不能从根本上防止再狭窄。
                     
                  冠状动脉支架术的临床应用基本上解决了介入治疗术后急性血管闭塞的问题，并且通过改善血管的负性重塑使靶血管中远期再狭窄率较单纯球囊扩张术下降了
                  15%
                  左右。但是，从临床资料分析来看，单纯的支架置入术并不能从根本上防止再狭窄，随后的研究人们更加关注介入治疗术后再狭窄发生的病理生理机制，针对其发生机制的实验和临床研究越来越多。但不可否认的是支架置入术已大大地拓宽了冠心病介入治疗的适应证。
                      阶段三、药物洗脱支架的临床应用
                      药物洗脱支架的临床应用成为冠心病介入治疗的新的里程碑。
                     
                  支架置入术由于有效地制止了血管弹性回缩和负性重塑，使再狭窄率有所降低，但由于血管壁损伤、血栓形成以及炎性反应**各种生长因子和细胞因子产生，通过血管平滑肌
                  (VSMC)
                  受体使平滑肌细胞分裂，导致平滑肌细胞增生、基质分泌，平滑肌细胞并向内膜迁移，使新生内膜过度增生，内膜增厚，导致再狭窄，支架置入术后再狭窄发生率仍达
                  20% ～ 30% 左右。支架携带抑制平滑肌细胞增生的药物，则可以抑制新生内膜增生，从而抑制再狭窄的发生。经过 20
                  世纪末的大量实验研究，本世纪这一设想已经成为现实，药物洗脱支架的临床应用取得了显著的效果，成为冠心病介入治疗的新的里程碑。
                  冠心病介入治疗的现状
                      一、介入治疗的手术特点　
                      适应证不断扩展
                     
                  近年来，无论是冠心病介入治疗的器械还是介入治疗的手段都有了很大程度的改进，介入治疗方面的经验日益丰富，循证医学的证据越来越明确，这就决定了介入治疗的适应证在不断拓展。
                      手术近期疗效和远期疗效不断提高
                      已结束的多项 PTCA 与冠状动脉旁路移植术 (CABG) 的随机对照临床试验显示：在药物洗脱支架问世前，根据 R
                  ITA 研究结果，单支病变患者 PTCA 与 CABG 组相比， 2 组病死率相同，住院期间心肌梗死发生率 CABG
                  组略高于 PTCA 组，但需靶病变血管重建 ( TLR) 者 PTCA 组显著高于 CABG 组，然而 3 年时 2
                  组心绞痛发生率相似。人们期待的多支病变支架置入术与 CABG 的随机临床试验结果也已经公布，根据 ARTS 的随机对照研究，
                  2 组病死率相似，但糖尿病患者 CABG 组存活率高于支架组， 1 年时主要心脏事件发生率支架组明显高于 CABG
                  组。对于多支病变合并左心功能不全患者 ( 射血分数 < 40% ) ，特别是并发糖尿病、不稳定型心绞痛、高危形态病变和 (
                  或 ) 前降支近端病变者，如果 PC I 不能达到完全性血管重建，最好行 CABG 治疗。
                      在药物洗脱支架广为应用的今天， PTCA
                  近期疗效和远期疗效已较以往有明显的提高，无疑将成为冠心病患者更为理想的治疗手段。
                      二、介入手段的应用　
                      药物洗脱支架
                      药物洗脱支架的应用尽管还存在许多不确定因素，但从目前的临床结果来看，药物洗脱支架置入术后再狭窄的发生率 < 10%
                  已毋庸置疑。随着临床试验的进一步完善，左主干病变、再狭窄病变、分叉处病变、静脉桥病变都可能成为药物洗脱支架置入术的适应证。药物洗脱支架确定对冠心病血运重建治疗产生深远影响。
                      远端血管保护装置
                     
                  远端血管保护装置的应用主要是解决介入治疗中斑块碎屑脱落及微小血栓形成所引起的心肌灌注受损和心肌坏死，尤其是在急性心肌梗死的靶血管介入治疗和大隐静脉旁路移植血管的介入治疗中应用较多。最近的研究结果表明，在伴有血栓形成的高危病变介入治疗中应用远端血管保护装置，通过增加介入治疗的安全性，改善介入治疗的近期和远期效果而使患者获益。
                      血管内超声
                     
                  血管内超声目前已成为冠心病介入治疗的主要辅助手段之一。一方面，血管内超声对决定是否进行介入治疗的临界病变可以做出更明确的判定；另一方面，通过血管内超声检查可以使冠状动脉靶病变的治疗结果更趋于完美。例如在合理评价“不理想”的介入结果以及是否采用进一步治疗措施时，血管内超声就显得尤为重要。
                      冠心病介入治疗的进展

                                     急性心肌梗死的理想再灌注治疗应当是在冠脉已再通的基础上，实现心肌水平的完全再灌注。


                      一、对冠状动脉循环的进一步理解目前已从大血管深入到微循环水平　
                      大规模临床研究结果表明，急性心肌梗死急诊冠状动脉介入治疗使冠脉再通后，约 10% ～ 30%
                  的患者可出现无再灌或慢血流现象，未能达到心肌组织的有效再灌注，结果是其再梗死、恶性心律失常和心力衰竭的发生率和死亡率明显增加，严重影响急性心肌梗死患者的预后；研究亦表明，即使恢复冠脉血流为
                  TIM I 3 级，也未必能达到心肌完全再灌注。所以，改善心肌再灌注已成为当今再灌注时代治疗急性心肌梗死的最终目标。
                      目前，针对上述影响因素所采取的改善心肌再灌注的措施有： ①冠脉远端保护装置；②斑块旋切和抽吸装置； ③血小板糖蛋白Ⅱ
                  b / Ⅲ a 受体拮抗剂； ④血管扩张剂等。

                                     冠状动脉斑块的不稳定是导致急性心血管事件的根源。


                      二、对冠状动脉不稳定斑块的识别与判断来决策介入治疗方案
                     
                  不稳定斑块的破裂、血小板聚集、血栓形成致冠脉闭塞是急性冠脉综合征的发病机制已成为共识。研究表明不稳定斑块具有以下特征：
                  ①薄的纤维帽； ②较大的脂核； ③较多的巨噬细胞浸润； ④严重的内皮功能不全； ⑤较强的凝血功能等。
                      斑块是否破裂取决于内因——斑块的内在组织特性和外因——斑块所受的应力应变关系的相互作用，内因起着主导作用。
                     
                  对不稳定斑块的准确识别以及探索稳定斑块的方法具有重要临床意义。近年来国内外学者已采用多种技术检测不稳定斑块，包括冠脉造影、血管内超声弹性图、血管镜、磁共振、冠脉内导丝温度测定、拉曼光谱学检查、激光相干断层显像、斑块
                  pH 测量法等，但何种技术对于检测不稳定斑块具有最高的敏感性和特异性尚不明了。
                      冠状动脉造影显示的稳定性斑块表现为同心狭窄、边缘光滑且无充盈缺损，其显示的复合性损伤 ( 边缘不规则、突出、溃疡等
                  )
                  多为不稳定性斑块。然而，由于其只能提供管腔的二维图像，而不能显示管壁、斑块的特殊性改变，在评价冠脉病变方面就存在不可避免的缺陷。血管内超声能提供管腔、管壁横截面图像，分辨出斑块的大小、组成成分及分布情况，在斑块稳定性诊断上具有一定的优势，被认为是诊断冠心病的新的金标准。其它方法尚处于临床研究阶段，应用尚未普及。
                      关于易损斑块的干预性治疗有药物治疗和介入治疗，均以稳定斑块和减少心血管事件发生为目的。
                      三、无创性冠状动脉成像技术的临床应用
                      与传统的有创检查手段 (
                  如选择性冠状动脉造影相比，无创性冠状动脉成像技术更易于为患者接受。主要原因是该检查给患者带来的负面影响较小，如可避免手术并发症和降低病死率，且其与有创性检查结果有较好的相关性。这样，无创性冠状动脉成像技术的临床应用就可以广为患者接受并可较早地检出人群中的冠脉病变，进行干预。同时，它也可作为介入治疗术后的随访手段之一，并为临床研究提供了有力措施。
                      四、基因治疗和生物介入手段的应用
                      90
                  年代以来，随着心血管基础研究的进展，人们发现，一些在机体生理和病理性的血管生成中，起重要作用的生长因子能够促进缺血组织的血管新生，加速侧支循环的建立，有可能通过直接提高缺血区血供来改善组织缺血，并将外源性导入这类生长因子用于促进血管新生的方法统称为治疗性血管生成
                  。这一方法为冠心病的治疗提供了新思路，也成为近年来研究的热点。研究较多的是血管内皮生长因子 (VEGF)
                  和成纤维细胞生长因子 ( bFGF)
                  。从目前的临床试验结果来看，应用生长因子基因治疗冠心病具有可行性，其具有广阔的前景，有望能安全、有效地应用于临床。
                     
                  干细胞是一类未分化的细胞或原始细胞，是具有自我**能力的多潜能细胞。在一定的条件下，干细胞可以定向分化成机体内的功能细胞，形成任何类型的组织和器官，以实现机体内部构建和自我康复能力。近几年的动物实验和临床试验结果显示，骨髓干细胞移植为心血管疾病的治疗开辟了一条崭新的途径，以淋巴细胞分离液分离得到的骨髓单个核细胞液具有多种类型的骨髓细胞核细胞生长因子，与单一类型干细胞的移植相比，可能更有效地促进梗死心肌的修复，且具有不需要体外培养和增殖的优点。目前临床常见的干细胞移植途径主要包括开胸后经心外膜进行心肌内注射、应用
                  NOGA 系统经心内膜行心肌内注射、经梗死相关血管注射骨髓干细胞 3 种途径。

踏**痕

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