甲状腺机能亢进症

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甲状腺机能亢进症
            中南大学湘雅二医院 代谢内分泌所 王平芳 教授
            
                  
                  一、甲亢分类（定位及病因）
                  甲亢的病因有多种，详见图一所示。其中，最常见的是甲状腺本身的疾病，如 Graves
                  病、甲状腺癌和甲状腺结节性病变；垂体疾病如 TSH 瘤和 TSH
                  细胞增生等亦可引起甲亢；临床上常见的亚急性甲状腺炎、慢性淋巴性甲状腺炎以及医源性摄入含碘药物或甲状腺激素过多均可引起甲亢；此外，卵巢和一些恶性肿瘤（如肺、胰腺、胃的恶性肿瘤）也可分泌甲状腺激素，导致甲亢。
                  二、甲亢的发病机制
                  1 、免疫证据
                  绝大多数 Graves 病患者血清中可检出促甲状腺激素免疫球蛋白（ TSI ），它是一种兴奋性抗体，能与 TSH
                  竞争甲状腺滤泡上皮细胞膜上的 TSH 受体，使甲状腺激素合成增高。 Graves
                  病患者淋巴细胞增多，部分患者还有胸腺肿大，甲状腺中淋巴细胞浸润。此外， Graves
                  病患者可伴有其他自身免疫性疾病。以上现象都说明甲亢发病与免疫因素有关。
                    
                    图一 甲亢的病因和定位
                  2 、遗传证据
                  Graves 病 患者 家族中有成员患有其他自身免疫性疾病；同卵双生显现率为 30 ％ ～ 60 ％，异卵双生子只有 3
                  ％～ 9 ％； HLAB8 者的高加索白人易患此病，而 HLA 为遗传所决定。以上三方面都说明甲亢和遗传明显相关。
                  3 、发病机制
                  Graves 病 患者在遗传因素和后天的精神**以及感染等因素影响下，其免疫监护功能的缺陷受到影响， T
                  抑制淋巴细胞和辅助淋巴细胞的功能受到影响，影响 B 淋巴细胞产生 TSI
                  ，**甲状腺激素的合成从而产生甲亢，同时也可以**甲状腺细胞增生而引起甲状腺肿大。
                    
                  图二 Graves 病 的发病机制
                  三、 甲亢的临床表现
                  甲亢的临床表现很多，最常见的是物质代谢增强的相关表现，如高代谢症状以及精神神经系统、心血管系统、消化系统、肌肉骨骼系统、生殖系统和造血系统等多系统受累表现。由于
                  TSI 和 TSH 受体结合后，**甲状腺细胞滤泡增生，患者可出现不同程度的甲状腺肿大。 甲状腺激素合成过多
                  ，患者会出现食欲增加、多汗、怕热；由于蛋白分解增强，患者会出现乏力和骨质疏松等症状。由于甲状腺激素兴奋中枢神经系统的作用，患者可表现为烦躁不安、失眠、易激怒，同时会出现良性突眼和恶性突眼的眼征。
                  过多的甲状腺激素
                  可直接作用于心脏，使心肌糖原消耗增多，心肌收缩力减弱，久而久之，可导致心衰和心律失常。消化系统症状可表现为大便次数增多、餐后血糖升高等；过多的甲状腺激素作用于肝脏，患者肝功能会严重受损，出现黄疸和转氨酶增高等。运动系统受累临床上也较为多见，特别是男性患者，常表现为肌无力和周期性麻痹等。生殖系统症状中，女性闭经和男性阳痿都较为常见，两性的生殖能力也明显下降。造血系统中，临床上常出现白细胞总数减少，淋巴细胞绝对值和百分比增多，血小板寿命缩短常引起紫癜。
                  四、 Graves 病的特殊临床表现
                  1 、胫骨前粘液性水肿
                  男性多见，患者甲亢症状轻，与甲状腺激素分泌增高不成正比。 胫骨前粘液性水肿
                  常与浸润性突眼并存。局部胫骨前高出皮面，淡红色的硬结为其特征，硬结表面毛孔明显， 局部无自觉症状。
                  2 、甲亢危象
                  患者物质代谢过度增强，体温常高于 39 ℃
                  。患者常出现精神神志障碍，如意识模糊、狂躁、精神失常、甚至昏迷。此外，患者会出现心血管循环功能障碍，心律超过 160 次 /
                  分，可出现休克。
                  3 、淡漠型甲亢
                  老年人多见，常伴心房纤颤。患者的高代谢症状不明显，神经与兴奋性减低，反应迟钝，
                  淡漠，嗜睡。此外，患者甲状腺肿大不明显，易被误诊，容易发生甲亢危象。
                  4 、 T 3 型甲亢
                  T 3 型甲亢实际上是一个实验室诊断。患者血液中， T 3 增高， T 4
                  不高，临床症状较轻，一般见于缺碘甲亢和甲亢复发的早期。
                  5 、亚临床性甲亢
                  患者 T 3 、 T 4 正常， TSH 降低， TRH **试验测 TSH
                  呈受抑制表现。患者无临床症状或仅出现个别症状，严重时可导致心血管、肌肉或骨骼损害。
                  6 、甲亢的周期性麻痹
                  年轻男性病人多见。患者甲亢症状轻重不一，可在甲亢早期、中期或后期才出现。高钠、高碳水化合物饮食或促代谢药物可诱发症状出现。
                  五、甲状腺功能检查
                  1 、血清 TT 3 、 TT 4
                  一般甲亢 T 3 、 T 4 均增高， T 3型甲亢只有 T3 增高，甲亢治疗过程中 T 3 先恢复， T 4
                  后恢复。临床上要注意 血清 TT 3 和 TT 4 受血清甲状腺结合球蛋白（ TBG ）的影响，口服避孕药及妊娠时， TT
                  3 、 TT 4 可升高。 其检测方法包括放射免疫法和酶标免疫法。
                  2 、血清 FT3 、 FT4
                  血清 FT3 、 FT4 能直接反应甲状腺功能，且不受 TBG 的影响，其他的临床意义和检测方法与血清 TT3 和 TT4
                  相同 。
                  3 、甲状腺摄 I131 率
                  甲状腺摄 I131 率 可用于鉴别不同病因的甲亢，如摄取率降低者可能为甲状腺炎伴甲亢、碘甲亢或外源性甲状腺激素引起的甲亢，而
                  Graves 病患者吸碘高峰前移。 甲状腺摄 I131 率可受到多种食物和含碘药物的
                  影响，如含碘食物、利血平、保太松、对氨基水杨酸、 D860
                  、碳酸锂等使之下降，缺碘、长期服用避孕药、求偶素、糖皮质激素和生长激素等可使之升高。 正确检测方法是 空腹口服 2μci
                  NaI131 ，然后测口服后 3h 、 24h 的甲状腺部位的放射线量。正常 3h 为 5 ％～ 25 ％。 24h 为
                  20 ％～ 45 ％，各地正常值有所不同。
                  4 、T3 抑制试验
                  方法：先测基础摄 I131 率，口服 T3 20μg ，每日 3 次，连续 6 天或口服甲状腺片 60mg ，每日三次，连续
                  14 天，之后测第二次摄 I131 率，对比两次结果。正常第二次摄 I131 率比第一次减少 50
                  ％以上，甲亢及浸润性突眼患者不能抑制或抑制＜ 50 ％。注意事项：冠心病和甲亢性心脏病禁做此试验。
                  5 、 TRH 兴奋试验
                  检测方法：抽静脉血 2ml 后注入 TRH 200μg ，然后抽注药 30' 、 60' 、 90' 的血测 TSH
                  。正常注以 TRH 后， TSH 比注前升高 3 倍以上，如在注 TRH 后， TSH
                  升高，即可排除甲亢。由于此试验副作用小，且体外测 TSH ，所以冠心病和甲亢性心脏病均可采用。
                  6 、甲状腺相关抗体检测
                  甲状腺**抗体（ TSAb ）、 TSH 受体抗体（ TRAb ）、甲状腺**免疫球蛋白（ TSI ）阳性不仅可以帮助诊断
                  Graves 病，还可以作为疗效观察及鉴定治疗复发的指标和停药的指标。
                  六、甲亢的鉴别诊断
                  甲亢最需要鉴别的两种疾病是单纯性甲状腺肿和神经官能症。 单纯性甲状腺肿常有缺碘史或所在地区缺碘，患者摄 I131
                  率升高，但无高峰前移，且可被甲状腺片所抑制，虽然患者甲状腺肿大，但无其他甲亢症状。通过测定血清 T3 、 T4
                  即可与神经官能症相鉴别。
                  七、甲亢的治疗
                  1 、药物治疗
                  目前还没有很好的针对甲亢病因的药物治疗。其 治疗
                  原则是要掌握适应证、足疗程、量适度、剂量调整个体化。治疗过程中的注意事项包括：（ 1 ）加用甲状腺片的问题；（ 2
                  ）疗程结束后的处理；（ 3 ）药物的毒副作用及其处理。药物治疗疗程结束的停药指标为：甲亢症状消失、 T3和 T4 正常、
                  TSH 兴奋试验正常、 TRAb 或 TSI 呈阴性。
                  2 、同位素 I131治疗
                  I131
                  治疗要注意其适应证和禁忌证。治疗前，先要进行药物治疗，使甲状腺功能有一定的恢复。治疗后可能会产生一些缺碘表现，出现甲状腺功能减低，因此治疗前应向患者说明。
                  3 、手术治疗
                  手术治疗要掌握很好的适应证，做好术前准备。一般手术前先要使甲状腺功能得到一定的控制，以免在术中或术后发生甲亢危象。
                  4 、甲亢危象的治疗
                  发现甲亢危象时，要采取以下综合治疗措施： （ 1 ）使用大剂量抗甲状腺药物，
                  首选丙基硫氧嘧啶。因为丙基硫氧嘧啶等抗甲状腺药物能够抑制 T4 向 T3 转化，控制过多的甲状腺激素的作用。 （ 2
                  ）应用碘剂，如碘化钠（ NaI ）和卢戈氏液，
                  它们能够抑制甲状腺激素的分泌，但是必须要在有大剂量抗甲状腺药物应用的前提下才能使用碘剂，否则会加重甲亢症状。（ 3
                  ）使用β－受体阻滞剂，降低周围组织对甲状腺激素的反应，减轻β受体机能亢进症状 。 （ 4 ）使用糖皮质激素拮抗应激。（ 5
                  ）对症处理，如高热者予以降温或冬眠疗法，精神症状明显者可予安定镇静治疗。
                  5 、浸润性突眼的治疗
                  目前浸润性突眼还没有很好的根治方法，但可采取以下治疗改善患者症状：（ 1 ）
                  保护患眼，带有色眼镜防止强光和灰尘**，睡眠时用抗生素眼膏、盐水纱布或眼罩等。（ 2 ）早期应用免疫保护剂及免疫抑制剂。（
                  3 ）同时应用抗甲状腺药物及甲状腺片，调整下丘脑－垂体－甲状腺轴功能。（ 4 ）使用生长抑素，可抑制球 后淋巴细胞增生。 （
                  5 ）浅度 X 线照射， 减轻球后淋巴组织的肿大，改善突眼症状。