一例右侧基底节血肿手术后的反思

s***w

一般情况：患者女性，44岁，汉族，既往“高血压”病史3年，平时血压高达200/100mmhg。

　简要病史：入院前5小时患者突然出现不省人事，呕吐。家属发现时，呼之不应，推之不动，左侧肢体肌力0级，巴氏征阳性，右侧肢体可见不自主活动，急呼我院救护车送至我院。急诊查CT提示右侧基底节区脑出血，急诊收入院治疗。

　查体：BP220/110mmHg，深昏迷状态，双侧瞳孔不等大，左：右＝3.0mm：5.mm，无光反射，无明显面瘫，张口及伸舌不配合。颈软无抵抗。心肺未见异常。腹平软，于剑突下可触及肝下缘，质韧，脾脏未触及，无明显移动性浊音。右侧肢体刺痛可见轻微收缩，左侧肢体无反应。双侧巴氏征阳性。

　辅助检查：１.头颅ＣＴ见右侧基底节区出血，中线右偏移1.0cm，脑室系统无积血，环池，鞍上池消失，第三、第四脑室不清，脑室系统无扩张，详见下图。

　初步诊断：１.右侧基底节区脑出血；２.脑疝形成；４.高血压病Ⅲ级　极高危组。

治疗经过：积极术前准备，准备急诊手术，告知病情危重后，家属犹豫不签字，约过6小时，即发病到手术时约过了11小时后，家属才商量好同意手术治疗，但病人术后一直未苏醒，约9天后，入院后血糖为16.3mmol/l，复查血糖升高为49mmol/l，环池出现，病人意识稍好，但肺部可闻及大量痰鸣音，家属放弃治疗。回家后第二天死亡。

　讨论：

　1.这个病人入院时脑疝，有绝对手术指征，是急需手术干预的，针对这个病人情况，不容乐观，通常脑疝病人需要去骨瓣减压脑内血肿清除的，但这个病人脑内血肿并不多，也就28ml左右。但水肿严重，造成脑疝的根本原因是脑水肿。鉴于此，该病人选择去骨瓣减压+血肿清除术，硬膜不缝是恰当的，术中脑压下降尚可，脑波动较差。　

2.请大家讨论此病人，提出一些建议。谈谈死亡原因。

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没**的

1.从片子上，临床表现脑疝来看手术指征明确，其实血量不止28ml左右，片子上可看到液平，其实低密度的并不一定是水肿，可能是血和脑脊液的混合体，也可能是进展型血肿。造成脑疝的根本原因是脑出血血肿，而不是水肿。去骨瓣减压+血肿清除术是正确，但骨板太小，硬膜不缝合也是错误的，后期癫痫，脑压高脑组织嵌顿等可能。脑疝患者建议行额颞顶大骨瓣减压，硬膜减张缝合。
2.死亡原因很多，脑部情况好转，多死于并发症，肺部可闻及大量痰鸣音，复查血糖升高为49mmol/l，内环境未稳定，肺部感染窒息或高糖高渗性昏迷都可导致死亡。

刘*谷

这个病人很有意思。有意思在有下丘脑损伤（血糖太高了,不知道有没有高热，电解质紊乱等情况，血糖这么高做处理了吗？如果这些处理不好预后很差了。）

e****8

1.手术治疗正确的，术后环池出现、意识好转，手术是有效的，如果从去骨瓣减压角度看，骨瓣有欠缺，不够低、不够大，减压效果有限；2.患者术后有严重肺部感染、内环境不稳定、高血糖等并发症都会引起死亡的。哎...今年做过一例小脑出现手术，术前GCS4分，术后神志都已经接近清醒，还是没扛过严重的肺部感染。

黎*成

最最最导致死亡原因的是高血压病。该死的高血压，41岁患高血压，不积极查找高血压原因，不治疗原发病，不控制好血压，那么出现后面的一系列后果，是必然的。值得临床一线医生思考，应该重不重视高血压，控制好高血压？

l****9

回复 1# sylaw

1、手术治疗正确的，术后环池出现、意识好转，手术是有效的，
2、患者术后有严重肺部感染、内环境不稳定、高血糖等并发症都会引起死亡的。近两年做过几例此种手术，大部分没过严重的肺部感染关。还有就是搞内环境稳定真的会累死医生。
3、术后血糖控制也是好难。有同感。如果血糖不好控制的全都不行了。
4、术后血压的控制也是关键问题，我去年连续两个病人复发。两个别人做了手术的复发到我手上的。都是不好做。都放弃了。

l****i

肺部感染死亡

d****u

1、是否合并高渗状态。
2、肺部感染多考虑护理。

冯*

合并高渗状态。

h****0

好贴，学习了

k****w

我们也碰到很多类似病例，如早期手术，预后应会更理想。